Брилинта в Печорах

Описание

Действующие вещества

Форма выпуска

Состав

Кроме основного действующего вещества в составе присутствуют вспомогательные. Они одинаковые. Таблетки производят с добавлением:

• стеарата магния;
• натрия карбоксиметилкрахмала;
• маннитола;
• гипролозы;
• кальция гидрофосфат.

Их покрывает пленочная оболочка. У таблеток с содержанием 60 мг тикагрелора цвет розовый. Оболочка состоит из:

• диоксида титана;
• гипромеллозы;
• макрогола 400;
• красителей двух видов: оксида железа черного и красного.

У таблеток с 90 мг активного вещества оболочка желтого цвета. Ее производят с использованием:

• диоксида титана;
• макрогола 400;
• талька;
• красителя (желтого оксида железа).

Фармакологический эффект

Фармакологическое действие Брилинта 90 и 60 мг объясняется способностью активного вещества воздействовать на Р2Y12-рецепторы тромбоцитов. Они участвуют в активации тромбоцитов. Благодаря их взаимодействию предотвращается трансдукция сигналов, индуцированная аденозиндифосфатом. В результате происходит подавление агрегации и активации тромбоцитов. Именно они становятся причиной развития осложнений (инсульта или инфаркта, с разной степенью тяжести, вплоть до смертельного исхода). Подавление их функций предотвращает такое развитие болезней.

Еще один механизм действия активного компонента связан со способностью влиять на эндогенный аденозин. За счет повышения локальной концентрации усиливается его ответ. Он заключается в защите клеток от гипоксии. Обычно локально аденозин скапливается в местах повреждения тканей. Активное вещество не влияет непосредственно на аденозиновые рецепторы и аденозин. Он увеличивает период полувыведения этого вещества. Именно за счет такого воздействия локальная концентрация повышается. Аденозин обладает следующими свойствами:

• действует как кардиопротектор и вазодилататор;
• модулирует возникновение одышки и воспаления;
• подавляет процесс агрегации.

Не установлена взаимосвязь между ростом концентрации аденозина (локальной) и показателями заболеваемости или смертности. При проведении клинических исследований в группах здоровых людей и с коронарным синдромом в острой форме были получены данные, подтверждающие эффективность главного компонента. Они подтверждают, что главный компонент способен:

• подавлять тромбоцитарную функцию in vitro;
• усиливать вазодилатацию и одышку.

Имеются следующие сведения о фармакологическом действии лекарственного средства.

Активное вещество начинает действовать быстро. Подавление агрегации тромбоцитов при стабильной ишемической болезни сердца на фоне терапии ацетилсалициловой кислотой за полчаса достигает 41%. Для достижения максимального показателя (89%) требуется от двух до четырех часов. Однократное использование 180 мг (нагрузочной дозировки главного компонента) обеспечивает поддержку концентрации в течение двух-восьми часов. Уровень агрегации в 70% у большинства участников исследования (в 90% случаев) достигался за два часа с момента приема лекарства.

При использовании активного компонента следует учитывать время окончания действия. Например, если прервать употребление препарата меньше, чем за четверо суток до аортокоронарного шунтирования, риск развития кровотечения увеличивается.

Особенности смены тактики лечения:

• подавление агрегации тромбоцитов повышается на 26,4% при переводе пациента с 75 мг клопидогрела ежедневно на 90 мг Брилинты дважды в сутки;
• обратный переход сопровождается снижением показателя агрегации на 24,5%.

Это означает, что по показаниям можно менять схему лечения, не теряя при этом антитромботического действия.

Изучение клинической эффективности активного вещества разными методами позволило сделать следующие выводы:

• результат проявляется рано;
• снижается риск осложнений в виде инфарктов, инсультов и летального исхода;
• после коронарного синдрома в острой форме при терапии в течение года положительные результаты превалируют над осложнениями в виде больших кровотечений.

Больше сведений о клинической эффективности имеется в инструкции по применению Брилинта от производителя. Она обязательно присутствует в каждой упаковке.

Фармакокинетика

Исследования фармакокинетического профиля главного компонента показали:

• фармакокинетика является линейной;
• у главного компонента и его активного метаболита экспозиция практически соответствует принятой дозе;
• абсорбция происходит быстро;
• плазменная концентрация основного вещества достигает максимума приблизительно за полтора часа, его активного метаболита – за 2,5 часа;
• показатели AUC и максимальной плазменной концентрации при дозировке 90 мг, принятой на голодный желудок, составляют 3451 нг×ч/мл и 529 нг/мл соответственно;
• биологическая доступность в среднем достигает 36%;
• употребление жирной пищи незначительно меняет показатели AUC и максимальной плазменной концентрации, но не имеют клинического значения;
• у самого вещества и его активного метаболита высокий уровень связывания с плазменными белками (превышает 99%);
• у тикагрелора объем распределения составляет 87,5 л;
• активный метаболит получается в результате распада, который происходит с участием изофермента из системы цитохрома Р450 CYP3A4;
• взаимодействие с субстратами типа CYP3A вариабельное, может проявляться как в виде ингибирования, так и в виде активизации;
• активное вещество вместе со своим метаболитом в слабой степени подавляет действие транспортного белка Р-гликопротеина;
• от уровня системной экспозиции главного компонента экспозиция его активного метаболита занимает от 30% до 40%;
• выведение самого вещества происходит путем метаболизма в печени, его активного метаболита – с желчью;
• выделение происходит с мочой и калом (26,5% и 57,8% соответственно);
• у главного компонента период полувыведения занимает 7 часов, у активного метаболита несколько выше (до 8,5 часов).

Данные о фармакокинетических свойствах у особых групп:

• нет клинически значимых различий между показателями у молодых и в группе 75+ лет;
• о безопасности и эффективности использования препарата в детском возрасте сведения отсутствуют;
• пол не оказывает существенного влияния на фармакокинетику;
• имеются небольшие отличия уровня биодоступности, связанные с расовой принадлежностью: по сравнению с европеоидной расой у негроидной она меньше на 18%, у азиатской – больше на 39%;
• при тяжелой форме почечной недостаточности с креатининовым клиренсом <30 мл/мин экспозиция главного компонента понижается на 20%, у активного метаболита повышается на 17%;
• нет сведений о показателях AUC и максимальной плазменной концентрации при печеночной недостаточности в тяжелой форме и при средней степени тяжести, в легкой форме они повышаются на 23% и 12% соответственно.

Показания

Таблетки Брилинта рекомендуется использовать в качестве профилактического средства для предотвращения развития атеротромботических осложнений в сочетании с ацетилсалициловой кислотой при:

• коронарном синдроме в острой форме, который включает инфаркт с подъемом ST-сегмента или без такового и стенокардию (нестабильную);
• состояниях после аортокоронарного шунтирования или коронарного чрескожного вмешательства;
• состояния после медикаментозной терапии, назначенной для лечения коронарного синдрома (острого).

Противопоказания

Тем, кто планирует купить брилинту, необходима консультация врача, поскольку это препарат рецептурного отпуска.

Лекарство не применяется при:

• наличии в анамнезе внутричерепного кровоизлияния;
• кровотечениях в активной фазе;
• употреблении препаратов, подавляющих действие изофермента CYP3A4;
• почечной недостаточности в тяжелой форме или средней степени тяжести;
• аллергических реакциях, гиперчувствительности или непереносимости любого вещества, присутствующего в составе;
• лечении детей в педиатрической практике вплоть до 18-летия.

Осторожность требуется при наличии следующих заболеваний/состояний:

• прием на постоянной основе лекарственных средств, у которых в перечне негативных реакций присутствует риск развития кровотечения (при необходимости использовать главный компонент следует отменить их прием минимум за сутки);
• любое состояние, которое характеризуется склонностью к возникновению кровотечений (болезни желудочно-кишечного тракта, проблемы со свертываемостью крови, недавние хирургические вмешательства или травмы и пр.);
• лечение лекарственными средствами, вызывающими брадикардию, болезнях, связанных с ее развитием, или обмороке, вызванном ей;
• хроническая обструктивная болезнь легких или бронхиальная астма: терапия отменяется, если на ее фоне возникает одышка (новые эпизоды, ее ухудшение или наличие длительной одышки) и результаты обследования свидетельствуют о непереносимости препарата;
• наличие в анамнезе подагрического артрита или гиперурикемии;
• гиперурикемическая нефропатия является основанием для отказа для использования лекарства (в качестве превентивной меры);
• почечная недостаточность в тяжелой форме и средней степени тяжести в связи с риском увеличения плазменной концентрации креатинина (требуется постоянный контроль, особенно за состоянием пациентов из группы 75+);
• прием ацетилсалициловой кислоты в дозировке выше 100 мг, при использовании доз 300 мг комбинированная терапия не рекомендуется;
• употребление дигоксина: требуется контроль клинического состояния и лабораторных показателей крови.

Отсутствуют сведения о безопасности комбинации с лекарственными средствами, ингибирующими действие Р-липопротеина.

Меры предосторожности

До начала курса следует собрать анамнез и узнать обо всех лекарственных средствах, которые принимает пациент. Некоторые комбинации требуют осторожности или могут привести к развитию осложнений (см. главы Противопоказание, Лекарственное взаимодействие и Побочное действие).

Использование препарата связано с риском развития кровотечений. Следует соблюдать осторожность при его назначении. Особенно, если имеются болезни (текущие или в анамнезе) для которых кровотечение – один из характерных симптомов. Во время курса терапии необходимо отслеживать симптомы, свидетельствующие о его появлении. При малейшем подозрении используются лабораторные методы, предназначенные для выявления признаков внутреннего кровотечения.

Тактика лечения и схема приема определяется индивидуально с учетом всех значимых факторов. Менять ее самостоятельно запрещается. При появлении характерных признаков кровотечения следует обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Для своевременной реакции пациента следует ознакомить его с типичными симптомами скрытых кровотечений.

Нельзя употреблять таблетки после неправильного хранения, с истекшим сроком годности или из коробки с характерными признаками повреждения. Изменившие цвет таблетки подлежат утилизации.

Главный компонент не оказывает влияния на скорость психомоторных реакций и концентрацию внимания. Тем не менее, следует соблюдать определенную осторожность при работе со сложными или опасными механизмами и при управлении автомобилем и другими транспортными средствами. Это связано с риском внезапного развития побочных эффектов.

Применение при беременности и кормлении грудью

Достоверные сведения о безопасном применении препарата для лечения беременных женщин и кормящих матерей сильно ограничены и практически отсутствуют. Исследование профиля безопасности в лабораторных условиях (на животных) показали следующие результаты:

• уменьшение веса новорожденного и его жизнеспособности, понижение темпов роста;
• способность активного вещества и его метаболитов проникать в грудное молоко;
  отсутствие влияния на фертильность;
• прибавка веса матери незначительно понижалась.

Оценка таких результатов, а также токсикологических и фармакодинамических данных позволяет сделать следующие выводы:

• назначать препарат беременным женщинам и кормящим матерям не рекомендуется;
• при необходимости такого лечения во время кормления новорожденного грудным молоком его следует прервать;
• на период курсовой терапии женщинам репродуктивного возраста следует использовать надежные контрацептивные средства;
• если произошло случайное зачатие во время приема лекарства, следует сообщить об этом профильному специалисту для принятия решения о дальнейшей тактике лечения.

Побочные действия

По данным исследования PLATO самыми частыми нежелательными реакциями, которые отмечались у пациентов, получавших тикагрелор, были одышка, ушибы и носовые кровотечения.

Нежелательные реакции классифицированы по частоте развития и классу системы органов. Частота развития нежелательных реакций определяется с использованием следующих условных обозначений: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000).

Нежелательные лекарственные реакции по частоте развития и классу системы органов.

a гиперурикемия, повышение концентрации мочевой кислоты в крови;

b кровоизлияние в мозг, внутричерепное кровоизлияние, геморрагический инсульт;

с одышка, одышка при нагрузке, одышка в покое, ночная одышка;

d желудочно-кишечное кровотечение, ректальное кровотечение, кишечное кровотечение, мелена, положительный анализ кала на скрытую кровь;

е кровотечение из язвы ЖКТ, кровотечение из язвы желудка, кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, кровотечение из пептической язвы;

f подкожная гематома, кожные и подкожные геморрагии, петехии;

g ушиб, гематома, экхимоз, повышенная тенденция к синякам, травматическая гематома;

h гематурия, кровотечение из мочевыводящих путей;

i кровотечение из места пункции сосуда, гематома в месте пункции сосуда, кровотечение из места инъекции, кровотечение из места пункции, кровотечение из места катетеризации;

# у пациентов, принимавших тикагрелор в исследовании PLATO (n=9235), случаев гемартроза отмечено не было. Частота гемартроза была рассчитана с использованием верхнего предела 95% ДИ для ожидаемой частоты (по формуле 3/Х, где Х – количество пациентов, получавших тикагрелор, т.е. 9235). Предполагаемая частота гемартроза составляет 3/9235, что соответствует частоте «редко».

Отдельные негативные реакции:

Передозировка

Данное лекарственное средство отличается хорошей переносимостью даже при использовании повышенных дозировок вплоть до 900 мг. При увеличении этого количества препарата в рамках исследования влияния более высоких дозировок было выявлено дозолимитирующее воздействие на желудочно-кишечный тракт (неблагоприятное). Симптомами передозировки могут быть:

• желудочковые паузы;
• одышка.

Предположительно признаком передозировки может быть удлинение времени кровотечения.

При непреднамеренном употреблении избыточных доз лекарства следует обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Поскольку специфический антидот отсутствует, а гемодиализ будет неэффективным, тактика будет заключаться в проведении симптоматического и/или поддерживающего лечения. При этом потребуется мониторинг состояния с обязательным исследованием ЭКГ.

Взаимодействие с другими препаратами

Имеется информация о возможном взаимном влиянии некоторых лекарственных средств и Брилинта.

Возможно взаимодействие с препаратами, метаболизм которых так или иначе связан с изоферментом из системы цитохрома Р450 типа CYP3A4.

Лекарства, ингибирующие этот изофермент, влияют определенным образом.

Кетоконазол как и другие мощные ингибиторы, влияет на AUC и максимальную плазменную концентрацию главного компонента (повышает их в 7,3 и в 2,4 раза соответственно) и активного метаболита (понижает их на 56% и 89% соответственно).

Аналогичные свойства будут проявлены нефазодоном, атазанавиром, кларитромицином и ритонавиром, что исключает их совместное применение.

Дилтиазем, как умеренный ингибитор, влияет на AUC и максимальную плазменную концентрацию главного компонента (повышает их в 2,7 раза и на 69% соответственно) и активного метаболита (не меняет AUC, понижая при этом концентрацию в плазме на 38%).

Аналогичные свойства будут у флуконазола, эритромицин, апрепитанта и ампренавира, что дает возможность при необходимости комбинировать такие препараты.

Действие циклоспорина, как лекарственного средства, ингибирующего изофермент и Р-гликопротеин, оказывает влияние на AUC и максимальную плазменную концентрацию главного компонента (повышает их в 2,8 и в 2,3 раза соответственно). У активного метаболита увеличивает AUC на 32% и понижает концентрацию на 15%. При этом обратного влияния не отмечается.

Лекарственные средства, индуцирующие изофермент, также оказывают влияние на главный компонент.

Действие рифампицина заключается во влиянии на AUC и максимальную плазменную концентрацию главного компонента (повышает их на 86% и 73% соответственно). У активного метаболита уменьшается AUC на 46%, не влияя при этом на концентрацию.

Предполагается, что снижаться концентрация активного вещества будет под влиянием карбамазепина, фенитоина и фенобарбитала. Использование мощных индукторов может привести к снижению эффекта от приема тикагрелора.

Известно также о взаимном влиянии с некоторыми лекарственными средствами:

• фармакокинетические показатели не изменяются при комбинации с ацетилсалициловой кислотой, эноксапарином или гепарином;
• осторожность требуется при совместном использовании с лекарствами, вызывающими изменение гемостаза.

Хотя отсутствуют достоверные данные о взаимодействии с хинидином или верапамилом, комбинация с ними требует осторожности, т. к., они относятся к лекарствам, мощно ингибирующим P-гликопротеин.

Тикагрелор сам может оказывать определенное воздействие на фармакологический профиль некоторых лекарственных средств.

Влияние на лекарства, чей метаболизм определенным образом связан с изоферментом из системы цитохрома Р450 типа CYP3A4.

При комбинированной терапии с симвастатином его AUC и максимум плазменной концентрации увеличиваются на 56% и 81% соответственно, у метаболита симвастиновой кислоты – соответственно на 52% и 64%. При дозировке выше 40 мг комбинированное лечение назначать не следует, в более низкой дозе терапия потребует осторожности. Аналогично поступают при необходимости использовать ловастатин.

Сочетание с аторвастатином приводит к повышению AUC и максимума плазменной концентрации метаболитов аторвастатиновой кислоты соответственно на 36% и 23%. Такое влияние не имеет особого клинического значения. Безопасность использования других статинов подтверждена клиническими исследованиями.

Главный компонент Брилинта способен повышать системную экспозицию цизаприда и алкалоидов спорыньи.

Активный компонент не влияет на препараты, чей фармакодинамический профиль связан с изоферментом типа CYP2C9.

При одновременном назначении с гормональными средствами контрацепции не предполагается изменения их свойств и надежности защиты от нежелательной беременности.

На фоне совместной терапии с субстратами Р-гликопротеинов требуется контроль над лабораторными показателями и клиническими проявлениями.

Необходимо контролировать состояние пациента при назначении лекарственных средств, способных спровоцировать брадикардию.

Отсутствуют негативные реакции при комбинаторной терапии со следующими препаратами:

• ацетилсалициловая кислота;
• гепарин;
• антагонисты рецепторов ангиотензина;
• бета-адреноблокаторы;
• статины;
• лекарства, ингибирующими протонную помпу или гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIа.

Необходимо соблюдать осторожность при использовании лекарств, влияющих на гемостаз или ингибирующих обратный захват серотонина.

При назначении Брилинта следует учитывать, что большие объемы грейпфрутового сока (600 мл в течение дня) могут привести к повышению его системной экспозиции (она увеличивается в два раза).

Особые указания

Поскольку прием препарата при определенных условиях может вызвать кровотечение, следует учитывать этот фактор риска при назначении его людям, склонным к таким реакциям или имеющим заболевания, связанные с возможностью его развития. Это указано в разделе Противопоказания, где перечислены болезни и состояния, при которых требуется осторожность.

Принимают таблетки внутрь (вне зависимости от еды). При необходимости лекарственное средство можно принимать в виде суспензии. Для этого таблетки разминают и смешивают с небольшим количеством воды. Если глотание затруднено, используется зонд. Сначала вводится суспензия, затем еще небольшое количество воды, чтобы смыть остатки лекарства со стенок зонда. Так пациент получает полноценную дозу.

Использование антифибринолитиков или рекомбинантного фактора Vlla способно увеличить гемостаз. Возобновить лечение Брилинта можно только после остановки кровотечения и выявления причины его развития.

Целесообразность применения трансфузии тромбоцитов при использовании активного вещества сомнительна. Информация о ее эффективности отсутствует.

Существуют определенные рекомендации для использования или отмены препарата при разных болезнях и состояниях:

• отмена терапии необходима за неделю до оперативного вмешательства (если для ее проведения антитромботического действия не требуется);
• необходимо предупреждать о применении препарата до использования других лекарственных средств или до предполагаемого хирургического вмешательства (включая стоматологические);
• длительность лечения может составлять год при сочетании острого коронарного синдрома с ишемическим инсультом, предшествующим ему.

Перед назначением препарата следует внимательно изучить инструкцию. Особенно, разделы Противопоказания (там же указаны состояния, требующие осторожности), Меры предосторожности и Лекарственное взаимодействие. Это поможет избежать осложнений при использовании Брилинта.

Отпуск по рецепту

Список литературы (источники):

• Государственный реестр лекарственных средств
• Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (ATX)
• Международная классификация болезней (МКБ-10)
• Официальная инструкция от производителя