Эноксапарин в Москве

Описание

Эноксапарин относится к категории препаратов-антикоагулянтов с прямым действием. Оказывает влияние сразу на несколько факторов свертываемости крови. Используется при терапии и профилактике заболеваний, связанных с образованием тромбов.

Действующие вещества

Активным компонентом препарата является эноксапарин натрия. Это вещество относится к низкомолекулярным гепаринам. Его молекулярная масса составляет приблизительно 4500 Да (Дальтон). Обладает антикоагулянтными, антиагрегантными и противовоспалительными свойствами. Производится главный компонент из гепарина, который получают из слизистой тонкого кишечника свиней. Все животные проходят тщательный ветеринарный контроль. Их обследуют на отсутствие патогенных возбудителей. Только после этого начинается забор биологического материала. Из гепарина получают его бензиловый эфир. Затем он подвергается щелочному гидролизу. В результате получается главный компонент препарата.

Форма выпуска

Выпускается лекарственное средство в виде раствора для инъекций для подкожного и внутривенного введения. Его также добавляют в систему для проведения диализа. Готовый препарат находится в шприце. Цену Эноксапарина можно узнать непосредственно в аптеке или на сайте.

Состав

Производится лекарственное средство с разным количеством главного компонента. В одном шприце его может быть:

• 2 тыс. анти-Xa МЕ в 0,2 мл;
• 3 тыс. анти-Xa МЕ в 0,3 мл;
• 4 тыс. анти-Xa МЕ в 0,4 мл;
• 5 тыс. анти-Xa МЕ в 0,5 мл;
• 6 тыс. анти-Xa МЕ в 0,6 мл;
• 7 тыс. анти-Xa МЕ в 0,3 мл;
• 8 тыс. анти-Xa МЕ в 0,8 мл;
• 10 тыс. анти-Xa МЕ в 1мл.

Вспомогательным компонентом является вода для инъекций. Ее используют в количестве, необходимом для доведения раствора до нужного объема (соответственно, до 0,2 мл, 0,3 мл, 0,4 мл, 0,5 мл, 0,6 мл, 0,7 мл, 0,8 мл и до 1 мл). Количество шприцов в упаковках разных производителей отличается. Их может быть от 2 до 20 шт.

Фармакологический эффект

Фармакологические свойства лекарственного средства не зависят от количества главного компонента. Они одинаковы при любой дозировке. Препарат проявляет активность по отношению сразу к двум факторам свертываемости, IIa и Ха. Первый является ферментом, который образуется из протромбина. Второй для протромбина является активатором. На этом основаны антиагрегантные свойства. Они у главного компонента выражены сильнее, чем антикоагулянтные. При этом он не участвует в агрегации тромбоцитов.

Исследования механизма действия антикоагулянтного эффекта активного вещества показали, что оно оказывает воздействие на другие факторы, играющие важную роль в процессе свертывания. Известно, что эноксапарин натрия способен:

• активизировать высвобождение 1 ГГФ, ингибирующего путь тканевого фактора;
• влиять на АТ-III-зависимое подавление некоторых факторов (например, на Vila-фактор);
• снижать высвобождение из эндотелиальной сосудистой ткани фактора Виллебранда, что уменьшает его количество в кровотоке.

Фармакокинетика

О фармакокинетических свойствах активного компонента известно следующее:

• всасывание быстрое;
• при подкожной инъекции всасывается почти полностью;
• максимальная активность анти-Ха в плазме фиксируется через три-пять часов;
• при введении Эноксапарина 0,4 мл (4 тыс. анти-Xa МЕ) плазменная концентрация составляет 1,6 мкг/мл;
• активность анти-Ха-фактора в плазме в 10 раз выше, чем у анти-IIa-фактора;
• показатель объема распределения анти-Ха-активности приближен к ОЦК и достигает 4,3л;
• процесс метаболизма происходит большей частью в печени;
• механизмы распада активного компонента – деполимеризация и/или десульфатирование;
• в результате образуются низкомолекулярные вещества, которые обладают минимальной биологической активностью;
• выведение монофазное, происходит через почки;
• период полувыведения при разовой дозе, вводимой подкожно, составляет в среднем пять часов, если вводить многократно – примерно семь часов;
• около 10% от полученной дозы главного компонента выводится в виде активных фрагментов;
• показатель общей экскреции почками составляет около 40% фрагментов от полученной дозировки (суммарно неактивные и активные).

Анализ результатов применения препарата у особых групп показал:

• у женщин максимальная активность и кажущийся клиренс несколько ниже, чем у мужчин (значимым фактором может быть масса тела);
• при использовании однократном лекарства без изменения дозировки в соответствии с весом экспозиция анти-Ха-фактора у мужчин и женщин с низкой массой тела повышалась соответственно на 27% м 52% (результаты сравнивались с полученными данными у людей с нормальным весом);
• возраст на максимальную активность и кажущийся клиренс не оказывает значимого влияния;
• при почечной недостаточности имеется линейная зависимость между креатининовым клиренсом и клиренсом анти-Ха-фактора;
• во время гемодиализа AUC увеличивается в два раза при идентичной скорости выделения;
• данных о фармакокинетике при печеночной недостаточности нет.

Были проведены исследования для оценки эффективности главного компонента при лечении разных заболеваний и состояний.

В абдоминальной хирургии в группу риска включают тех пациентов, кому старше 40 лет, кто страдает ожирением, подвергается операции под общей анестезией продолжительностью более 30 мин или имеет дополнительные факторы риска, такие как злокачественные новообразования, ТГВ в анамнезе или легочная эмболия.

В двойное слепое исследование с параллельными группами было вовлечено 1116 пациентов, перенесших плановую операцию по поводу рака ЖКТ или урогенитального тракта, и 1115 пациентов получили лечение. Возраст пациентов составлял от 32 до 97 лет (средний возраст 67 лет), 52,7% пациентов были мужчины и 47,3% — женщины. Среди пациентов 98% принадлежали к европеоидной расе, 1,1% были афроамериканцами, 0,4% — представителями монголоидной расы и 0,4% — других этнических групп. Эноксапарин натрия в дозе 40 мг, вводимый п/к 1 раз в день за 2 ч до операции и в течение максимум 12 дней после операции, сравнивался по снижению риска развития ТГВ с гепарином в дозе 5000 ЕД, вводимым каждые 8 ч п/к.

Эффективность эноксапарина натрия в профилактике ТГВ после абдоминальной хирургии:

Показатель	Число пациентов, n (%)
	Эноксапарин натрия, 40 мг ежедневно, п/к	Гепарин, 5000 Ед, каждые 8 ч, п/к
Всего пациентов, получавших профилактику	555 (100)	560 (100)
Всего венозных тромбоэмболических событий1	56 (10,1), 95% ДИ: 8–13	63 (11,3), 95% ДИ: 9–14
Только ТГВ	54 (9,7), 95% ДИ: 7–12	61 (10,9), 95% ДИ: 8–13

1 Венозные тромбоэмболические события включали ТГВ, легочную эмболию и смертельный исход по причине тромбоэмболического события.

Во втором двойном слепом исследовании с параллельными группами эноксапарин натрия в дозе 40 мг п/к 1 раз в день сравнивали с гепарином в дозе 5000 ЕД п/к каждые 8 ч у пациентов, перенесших колоректальную операцию (одна треть по поводу рака). В исследование были рандомизированы 1347 пациентов, все пациенты прошли лечение. Возраст пациентов составлял от 18 до 92 лет (средний возраст 50,1 года), из них 54,2% были мужчины и 45,8% — женщины. Лечение было начато примерно за 2 ч до операции и продолжалось примерно от 7 до 10 дней после операции.

Эффективность эноксапарина натрия в профилактике ТГВ после колоректальной хирургии:

Показатель	Число пациентов, n (%)
	Эноксапарин натрия, 40 мг ежедневно, п/к	Гепарин, 5000 Ед, каждые 8 ч, п/к
Всего пациентов, получавших профилактику	673 (100)	674 (100)
Всего венозных тромбоэмболических событий1	48 (7,1), 95% ДИ: 3–9	45 (6,7), 95% ДИ: 5–9
Только ТГВ	47 (7), 95% ДИ: 5–9	44 (6,5), 95% ДИ: 5–8

1 Венозные тромбоэмболические события включали ТГВ, легочную эмболию и смертельный исход по причине тромбоэмболического события.

Профилактика ТГВ после операции по замене тазобедренного или коленного сустава.

Было показано, что эноксапарин натрия снижает риск развития послеоперационного ТГВ после операции по замене тазобедренного или коленного сустава. В двойном слепом исследовании сравнивали эноксапарин натрия (30 мг каждые 12 ч п/к) с плацебо у пациентов с заменой тазобедренного сустава. В исследование были рандомизированы 100 пациентов, все пациенты прошли лечение. Возраст пациентов варьировался от 41 до 84 лет (средний возраст 67,1 года), из них 45% были мужчины и 55% — женщины. После установления гемостаза лечение было начато через 12–24 ч после операции и продолжалось в течение 10–14 дней.

Эффективность эноксапарина натрия в профилактике ТГВ после операции по замене тазобедренного сустава в сравнении с плацебо:

Показатель	Число пациентов, n (%)
	Эноксапарин натрия, 30 мг кажждые 12 ч, п/к	Плацебо, каждые 12 ч, п/к
Всего пациентов после операции по замене тазобедренного сустава	50 (100)	50 (100)
Всего ТГВ	5 (10)1	23 (46)
Проксимальный ТГВ	1 (2)2	11 (22)

1 p=0,0002 по сравнению с плацебо.

2 p=0,0134 по сравнению с плацебо.

В двойном слепом многоцентровом исследовании сравнивали три режима дозирования эноксапарина натрия у пациентов с заменой тазобедренного сустава. В исследование были рандомизированы 572 пациента, 568 пациентов прошли лечение. Возраст пациентов составлял от 31 до 88 лет (средний возраст 64,7 года), из них 63% были мужчины и 37% — женщины. Среди пациентов 93% принадлежали к европеоидной расе, 6% были афроамериканцами, менее 1% — представителями монголоидной расы и 1% — других этнических групп. Лечение было начато в течение двух дней после операции и продолжалось от 7 до 11 дней.

Эффективность эноксапарина натрия в профилактике ТГВ после операции по замене тазобедренного сустава при разных режимах дозирования:

Показатель	Число пациентов, n (%)
	Эноксапарин натрия, 10 мг ежедневно, п/к	Эноксапарин натрия, 30 мг каждые 12 ч, п/к	Эноксапарин натрия, 40 мг ежедневно, п/к
Всего пациентов, получавших профилактику	161 (100)	208 (100)	199 (100)
Всего ТГВ	40 (25)	22 (11)1	27 (14)
Проксимальный ТГВ	17 (11)	8 (4)2	9 (5)

1 p=0,0008 по сравнению с эноксапарином натрия в дозе 10 мг 1 раз в день.

2 p=0,0168 по сравнению с эноксапарином натрия в дозе 10 мг 1 раз в день.

В двойном слепом исследовании у пациентов, перенесших операцию по замене коленного сустава, сравнивали применение эноксапарина натрия (п/к в дозе 30 мг каждые 12 ч) с плацебо. Всего 132 пациента были рандомизированы в исследование, 131 пациент прошел лечение, из которых 99 перенесли полную замену коленного сустава, а 32 — либо замену коленного сустава, либо остеотомию большеберцовой кости. 99 пациентов с тотальной заменой коленного сустава были в возрасте от 42 до 85 лет (средний возраст 70,2 года), из них 36,4% были мужчины и 63,6% — женщины. После установления гемостаза лечение было начато через 12–24 ч после операции и продолжалось до 15 дней. Частота случаев развития ТГВ, в т.ч. проксимального, была значительно ниже при применении эноксапарина натрия по сравнению с плацебо.

Эффективность эноксапарина натрия в профилактике ТГВ после операции по замене коленного сустава:

Показатель	Число пациентов, n (%)
	Эноксапарин натрия, 30 мг кажждые 12 ч, п/к	Плацебо, каждые 12 ч, п/к
Всего пациентов после операции по замене коленного сустава	47 (100)	52 (100)
Всего ТГВ	5 (11)1, 95% ДИ: 1–21	23 (46), 95% ДИ: 47–76
Проксимальный ТГВ	0 (0)2, 95% выше предела достоверности: 5	11 (22), 95% ДИ: 3–24

1 p=0,0001 по сравнению с плацебо.

2 p=0,013 по сравнению с плацебо.

Профилактика ТГВ у пациентов с сильно ограниченной подвижностью при остром заболевании.

В двойном слепом многоцентровом исследовании с параллельными группами сравнивали применение эноксапарина натрия (20 или 40 мг 1 раз в день п/к) с плацебо в профилактике ТГВ у пациентов с сильно ограниченной подвижностью во время острого заболевания (определяется как ходьба на расстояние до <10 м в течение ≤3 дней). В это исследование были включены пациенты с сердечной недостаточностью (классы III или IV по NYHA), острой дыхательной недостаточностью или осложненной хронической дыхательной недостаточностью (не требующей ИВЛ), острой инфекцией (за исключением септического шока) или острым ревматическим заболеванием (острая поясничная или седалищная боль, компрессия позвоночника из-за остеопороза или опухоли, эпизоды острого артрита нижних конечностей). Всего в исследование было включено 1102 пациента, 1073 пациента прошли лечение. Возраст пациентов составлял от 40 до 97 лет (средний возраст 73 года) с равным соотношением мужчин и женщин. Лечение продолжалось максимум 14 дней (средняя продолжительность 7 дней). При введении в дозе 40 мг 1 раз в день п/к эноксапарин натрия значительно снижал частоту развития ТГВ по сравнению с плацебо.

Эффективность эноксапарина натрия в профилактике ТГВ у пациентов с сильно ограниченной подвижностью при остром заболевании:

Показатель	Число пациентов, n (%)
	Эноксапарин натрия, 20 мг ежедневно, п/к	Эноксапарин натрия, 40 мг ежедневно, п/к	Плацебо
Всего пациентов с острым заболеванием	351 (100)	360 (100)	362 (100)
Всего венозных тромбоэмболических событий1	43 (12,3)	16 (4,4)	43 (11,9)
Всего ТГВ	43 (12,3), 95% ДИ: 8,8–15,7	16 (4,4), 95% ДИ: 2,3–6,6	41 (11,3), 95% ДИ: 8,1–14,6
Проксимальный ТГВ	13 (3,7)	5 (1,4)	14 (3,9)

 

1 Венозные тромбоэмболические события включали ТГВ, легочную эмболию и смертельный исход по причине тромбоэмболического события.

Лечение ТГВ с ТЭЛА или без нее.

В многоцентровом исследовании с параллельными группами 900 пациентов с острым ТГВ нижних конечностей с ТЭЛА или без нее были рандомизированы для лечения в стационаре в группы, получавшие эноксапарин натрия п/к в дозе 1,5 мг/кг 1 раз в день, эноксапарин натрия п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч или гепарин (болюсное в/в введение в дозе 5000 МЕ с последующей непрерывной инфузией до достижения АЧТВ от 55 до 85 с). В исследование были рандомизированы 900 пациентов, все пациенты прошли лечение. Возраст пациентов составлял от 18 до 92 лет (средний возраст 60,7 года), из них 54,7% были мужчины и 45,3% — женщины. Все пациенты в пределах 72 ч после начала применения эноксапарина натрия или гепарина также получали варфарин натрия (доза скорректирована в соответствии с ПВ для достижения МНО от 2 до 3). Применение варфарина натрия продолжалось в течение 90 дней. Эноксапарин или стандартную гепариновую терапию назначали в течение минимум 5 дней и до достижения целевого МНО. Оба режима дозирования эноксапарина натрия были эквивалентны стандартной терапии гепарином в снижении риска рецидивов венозной тромбоэмболии (ТГВ и/или ТЭЛА).

Эффективность эноксапарина натрия при лечении ТГВ с ТЭЛА или без нее:

Показатель	Число пациентов, n (%)
	Эноксапарин натрия, 1,5 мг/кг ежедневно, п/к	Эноксапарин натрия, 1 мг/кг каждые 12 ч, п/к	Гепарин, в/в терапия с контролем АЧТВ
Общее число пациентов с ТГВ с ТЭЛА или без нее	298 (100)	312 (100)	290 (100)
Всего венозных тромбоэмболических событий (ТГВ и/или ТЭЛА)	13 (4,4)1	9 (2,9)1	12 (4,1)
Только ТГВ	11 (3,7)	7 (2,2)	8 (2,8)
Проксимальный ТГВ	9 (3)	6 (1,9)	7 (2,4)
ТЭЛА	2 (0,7)	2 (0,6)	4 (1,4)

1 95% ДИ для различных режимов дозирования составил: от −3,0 до 3,5 для эноксапарина натрия 1 раз в день по сравнению с гепарином и от −4,2 до 1,7 для эноксапарина натрия каждые 12 ч по сравнению с гепарином.

Эффективность эноксапарина натрия при лечении ТГВ:

Показатель	Число пациентов, n (%)
	Эноксапарин натрия, 1 мг/кг каждые 12 ч, п/к	Гепарин, в/в терапия с контролем АЧТВ
Общее число пациентов с ТГВ	247 (100)	254 (100)
Всего венозных тромбоэмболических событий (ТГВ и/или ТЭЛА)	13 (5,3)1	17 (6,7)
Только ТГВ	11 (4,5)	14 (5,5)
Проксимальный ТГВ	10 (4)	12 (4,7)
ТЭЛА	2 (0,8)	3 (1,2)

Профилактика ишемических осложнений при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q.

В многоцентровом двойном слепом исследовании с параллельными группами пациенты, недавно перенесшие нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда без зубца Q, были рандомизированы для получения либо эноксапарина натрия (1 мг/кг каждые 12 ч п/к), либо гепарина (болюсное в/в введение в дозе 5000 МЕ с последующей непрерывной инфузией до достижения АЧТВ от 60 до 85 с). В исследование был включен 3171 пациент, лечение прошли 3107 пациентов. Возраст пациентов составлял от 25 до 94 лет (средний возраст 64 года), из них 33,4% пациентов были женщины и 66,6% — мужчины. Среди них 89,8% были представителями европеоидной расы, 4,8% — афроамериканцы, 2% — монголоидной расы и 3,5% — других этнических групп. Все пациенты также получали ацетилсалициловую кислоту в дозе от 100 до 325 мг/сут. Лечение было начато в течение 24 ч после события и продолжалось до клинической стабилизации, процедур реваскуляризации или выписки из больницы с максимальной продолжительностью терапии 8 дней (медиана продолжительности 2,6 дня). Общая частота встречаемости комбинированной тройной конечной точки — смерти, инфаркта миокарда или рецидива стенокардии была ниже при использовании эноксапарина натрия по сравнению с терапией гепарином через 14 дней после начала лечения. Более низкая частота встречаемости тройной конечной точки сохранялась до 30 дней после начала лечения.

Эффективность эноксапарина натрия в профилактике ишемических осложнений при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q (комбинированная конечная точка — смерть, инфаркт миокарда или рецидив стенокардии):

Показатель	Число пациентов, n (%)		Снижение, %	Значение p
	Эноксапарин натрия, 1 мг/кг каждые 12 ч, п/к	Гепарин, в/в терапия с контролем АЧТВ
Общее число пациентов, получивших лечение	1578 (100)	1529 (100)
Контрольный момент времени (с начала лечения) 48 ч	96 (6,1)	112 (7,3)	1,2	0,12
Контрольный момент времени (с начала лечения) 14 дней	261 (16,5)	303 (19,8)	3,3	0,017
Контрольный момент времени (с начала лечения) 30 дней	313 (19,8)	358 (23,4)	3,6	0,014

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с параллельными группами пациенты с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которые подлежали госпитализации в течение 6 ч после начала и подходили для получения фибринолитической терапии, были рандомизированы в группу в соотношении 1:1 для получения эноксапарина натрия или нефракционированного гепарина.

Эффективность эноксапарина натрия в лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST:

Конечная точка	Эноксапарин натрия (n=10256)	Нефракционированный гепарин (n=10223)	Относительный риск (95% ДИ)	Значение p
Результат в течение 48 ч, n (%)
Смерть или повторный инфаркт миокарда	478 (4,7)	531 (5,2)	0,9 (0,8–1,01)	0,08
Смерть	383 (3,7)	390 (3,8)	0,98 (0,85–1,12)	0,76
Повторный инфаркт миокарда	102 (1)	156 (1,5)	0,65 (0,51–0,84)	<0,001
Срочная реваскуляризация1	74 (0,7)	96 (0,9)	0,77 (0,57–1,04)	0,09
Смерть или повторный инфаркт миокарда или срочная реваскуляризация	548 (5,3)	622 (6,1)	0,88 (0,79–0,98)	0,02
Результат в течение 8 дней, n (%)
Смерть или повторный инфаркт миокарда	740 (7,2)	954 (9,3)	0,77 (0,71–0,85)	<0,001
Смерть	559 (5,5)	605 (5,9)	0,92 (0,82–1,03)	0,15
Повторный инфаркт миокарда	204 (2)	379 (3,7)	0,54 (0,45–0,63)	<0,001
Срочная реваскуляризация1	145 (1,4)	247 (2,4)	0,59 (0,48–0,72)	<0,001
Смерть или повторный инфаркт миокарда или срочная реваскуляризация	874 (8,5)	1181 (11,6)	0,74 (0,68–0,8)	<0,001
Результат в течение 30 дней, n (%)
Первичная конечная точка эффективности (смерть или повторный инфаркт миокарда)	1017 (9,9)	1223 (12)	0,83 (0,77–0,9)	0,000003
Смерть	708 (6,9)	765 (7,5)	0,92 (0,84–1,02)	0,11
Повторный инфаркт миокарда	352 (3,4)	508 (5)	0,69 (0,6–0,79)	<0,001
Срочная реваскуляризация1	213 (2,1)	286 (2,8)	0,74 (0,62–0,88)	<0,001
Смерть или повторный инфаркт миокарда или срочная реваскуляризация	1199 (11,7)	1479 (14,5)	0,81 (0,75–0,87)	<0,001

1 Срочная реваскуляризация означает эпизоды рецидивирующей ишемии миокарда (без инфаркта), приводящие к клиническому решению о проведении коронарной реваскуляризации во время той же госпитализации.

Показания

В инструкции по применению Эноксапарина перечислены заболеваниях, при которых лекарственное средство показало свою эффективность. Его рекомендуется использовать при:

• терапии в условиях стационара или амбулаторно тромбоза глубоких вен в острой форме при наличии легочной эмболии и без таковой в комбинации с варфарином;
• терапии инфаркта миокарда в острой форме с подъемом ST-сегмента с тромбоэмболическим медикаментозным лечением или на фоне чрескожного коронарного вмешательства;
• терапии инфаркта миокарда при отсутствии подъема SТ-сегмента или стенокардии (нестабильной) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой;
• профилактике эмболий и тромбозов при оперативных вмешательствах (включая онкологические);
• профилактике эмболий и тромбозов при некоторых терапевтических болезнях, протекающих в острой форме, требующих постельного режима (включая дыхательную и сердечную недостаточность, ревматических и инфекционных болезнях с риском образования тромбов).

Противопоказания

До того, как купить Эноксапарин необходимо узнать о болезнях и состояниях, при которых его нельзя использовать. Препарат не рекомендуется при:

• анестезии (эпидуральной, локо-региональной или спинальной), проведенной с использованием главного компонента в течение предшествующих назначению суток;
• заболеваниях и/или состояниях, при которых существует риск возникновения кровотечения или наличии кровотечения на момент назначения;
• наличии в анамнезе тромбоцитопении (гепарин-индуцированной иммуноопосредованной), которая была диагностирована в последние сто дней или если были выявлены в крови циркулирующие антитромбоцитарные антитела;
• лечении детей и/или подростков вплоть до 18-летия;
• аллергических реакциях, индивидуальной непереносимости или наличии реакций гиперчувствительности (в т. ч., в анамнезе) на любой компонент, присутствующий в составе, препараты с аналогичным главным компонентом или другими низкомолекулярными гепаринами, а также на свинину или продукты, изготовленные из нее.

Потребуется осторожность при назначении активного вещества при наличии состояний или болезней, при которых имеется потенциальный риск развития кровотечения. Ее требуется соблюдать при:

• ишемическом инсульте (недавно перенесенном);
• васкулите, протекающем в тяжелой форме, или нарушениях гемостаза;
• сахарном диабете в тяжелой форме;
• наличии в анамнезе язвы и/или эрозивно-­язвенных поражений желудочно-кишечного тракта;
• артериальной гипертензии (неконтролируемой, в тяжелой форме);
• недавних родах;
• ретинопатиях (геморрагической или диабетической);
• печеночной и/или почечной недостаточности;
• перенесенной недавно спинномозговой пункции или использование анестезии (эпидуральной или спинальной);
• офтальмологических или неврологических хирургических вмешательствах (предполагаемых или недавно проведенных);
• перикардиальном выпоте или перикардите;
• использовании внутриматочных контрацептивов;
• эндокардите в подострой или острой форме бактериальной этиологии;
• тромбоцитопении (гепарин-индуцированной иммуноопосредованной), с момента которой прошло больше ста дней при отсутствии в анализах циркулирующих антитромбоцитарных антител;
• использовании лекарственных средств, оказывающих влияние на гемостаз;
• обширных открытых ранах или тяжелых травмах (особое внимание при поражении центральной нервной системы).

Производитель не предоставил информации об использовании главного компонента при лучевой терапии, проведенной недавно, или при туберкулезе в активной форме.

Меры предосторожности

Препарат не предназначен для введения внутримышечно. Инъекции делают медицинские работники с соответствующей квалификацией. При необходимости делать уколы самостоятельно необходимо овладеть правильной техникой проведения инъекции. Обязательно соблюдаются нормы асептики и антисептики.

Перед использованием лекарственного средства необходимо убедиться в его пригодности. Шприцы после неправильного хранения, с раствором, изменившим цвет, или из пачки с заметными признаками повреждения использовать нельзя. Лекарство с истекшим сроком годности применять запрещено. Следует соблюдать указания производителя о правилах хранения (инструкция-вкладыш имеется в каждой упаковке).

Препарат применяется исключительно по назначению врача. Запрещается заменять его на другие гепарины с низкой молекулярной массой. Они не взаимозаменяемы. Решение о смене лекарства находится в компетенции специалиста.

До назначения необходимо собрать анамнез. Многие состояния являются противопоказаниями или требуют осторожного применения. Подробные указания имеются в соответствующей главе (см. Противопоказания).

До инъекции необходимо определить уровень тромбоцитов. Если их число снижено значительно (от 30% до 50% от нормы), использовать препарат не следует. Во время курса требуется периодический контроль (лабораторный и состояния). В группе риска развития осложнений входят все, у кого лекарство требуется применять с осторожностью. Обратить внимание следует на людей с избыточным или недостаточным весом.

Необходимо сообщить обо всех лекарствах, которые применяются на постоянной основе, до начала терапии.

Сведений о воздействии на быстроту психомоторных реакций и концентрацию внимания нет. Поскольку существует риск неожиданного возникновения побочных эффектов, требуется соблюдать осторожность при работе с потенциально опасными приборами или во время управления автомобилем.

 

Применение при беременности и кормлении грудью

Достоверных данных о безопасности использования активного вещества у беременных женщин и во время кормления грудным молоком нет. При необходимости назначения беременным следует оценить все риски и использовать его в случае крайней необходимости. На период прохождения курса кормление грудным молоком желательно прервать. Если пациентка получает низкомолекулярный гепарин перед родами и планируется эпидуральная анестезия, терапию следует прекратить.

Побочные действия

О негативных реакциях со стороны разных органов и систем в период клинических исследований известно следующее:

Органы и системы	Побочные эффекты
Со стороны системы кроветворения и свертывающей системы крови	Кровотечение, тромбоцитопения, тромбоцитоз, аутоиммунная тромбоцитопения с тромбозом, инфаркт органов или ишемия конечностей, геморрагическая анемия, эозинофилия.
Со стороны иммунной системы	Аллергические реакции, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая шок.
Со стороны нервной системы	Головная боль; при применении эноксапарина натрия на фоне спинальной/эпидуральной анестезии или спинальной пункции отмечались случаи развития спинальной гематомы (или нейроаксиальной гематомы). Эти реакции приводили к развитию неврологических нарушений различной степени тяжести, включая стойкий или необратимый паралич.
Со стороны печени и желчевыводящих путей	Повышение активности печеночных ферментов, главным образом повышение активности трансаминаз, гепатоцеллюлярное поражение печени, холестатическое поражение печени.
Со стороны кожи и подкожных тканей	Крапивница, кожный зуд, эритема, буллезный дерматит, алопеция.
Со стороны костно-мышечной системы	При длительной терапии (более 3 мес.) остеопороз.
Со стороны лабораторных показателей	Гиперкалиемия.
Местные реакции	В месте инъекции возможны гематома, боль, отек, инфильтрат, воспаление, образование уплотнений, раздражение, некроз кожи. В месте инъекции может развиться кожный васкулит, некроз кожи, которым обычно предшествует появление пурпуры или эритематозных папул (инфильтрированных и болезненных).

Во время пострегистрационного применения эноксапарина натрия были выявлены следующие побочные реакции. Поскольку об этих реакциях сообщается в добровольном порядке от популяции неопределенного размера, не всегда возможно надежно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с действием главного компонента:

Факторы риска	Негативные реакции
При одновременном применении эноксапарина натрия и спинальной/эпидуральной анестезии или выполнении спинальной пункции	Образовании эпидуральной или спинальной гематомы
Состояния, предрасполагающие к развитию гиперкалиемии	Развития гиперкалиемии.
Выраженная гипертриглицеридемия у беременной женщины с диабетом	Развития гиперлипидемии.
Длительное лечение	Развитие остеопороза.

Также в рамках пострегистрационного применения были зафиксированы случаи головной боли, геморрагической анемии, эозинофилии, алопеции, гепатоцеллюлярного и холестатического поражения печени. Имеются сообщения о таких побочных реакциях, как:

• местные реакции в месте инъекции (например, узелки, воспаление, мокнутие);
• системные аллергические реакции (например, зуд, крапивница, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая шок), везикуло-буллезная сыпь; случаи гиперчувствительности;
• кожный васкулит, пурпура, некроз кожи (возникающие в месте инъекции или на расстоянии от него);
• тромбоцитоз и тромбоцитопения с тромбозом.

Передозировка

При получении избыточных доз главного компонента (подкожно, экстракорпорально или внутривенно) существует риск возникновения геморрагических осложнений. Предполагается, что при случайном употреблении внутрь негативных последствий не будет.

Ошибочное применение больших дозировок требует специальной терапии. Обычно назначается сульфат протамина внутривенно медленно с учетом полученной дозы активного вещества:

• антикоагулянтное действие нейтрализуется при использовании пропорции 1:1 (на 1 мг введенного активного компонента требуется 1 мг сульфата протамина), при условии, что прошло не больше 8 часов с момента введения;
• при необходимости ввести повторную дозу нейтрализатора или если прошло больше 8 часов, назначается по 0,5 мг сульфата протамина на 1 мг активного компонента.

Если с момента введения избыточной дозировки прошло больше 12 часов, то применять нейтрализатор не следует.

Взаимодействие с другими препаратами

С любыми лекарственными средствами смешивать Эноксапарин запрещено.

О взаимном влиянии главного компонента с другими лекарствами имеются следующие данные:

• нельзя использовать совместно с нестероидными противовоспалительными средствами, ацетилсалициловой кислотой (в дозировке, которая назначается для противовоспалительного эффекта), салицилатов с системным действием;
• желательно отменить тромболитики типа стрептокиназы, альтеплазы, тенектеплазы, ретеплазы или урокиназы до начала использования главного компонента (при необходимости совместного курса проводится контроль лабораторных показателей с наблюдением в условиях стационара);
• при комбинации с декстраном, молекулярная масса которого 40 кДа, антагонистами гликопротеина Нb/IIIа, препаратов, подавляющих агрегацию тромбоцитов, лекарствами, повышающими уровень калия или системными глюкокортикостероидами требуется осторожность (может потребоваться мониторинг лабораторных показателей и клиническое наблюдение).

Особые указания

Дозировка определяется индивидуально с учетом диагноза. Менять назначенную схему терапии без консультации с врачом запрещено.

Поскольку существует риск возникновения кровотечений, требуется сообщать о любых изменениях в состоянии и появлении характерных признаков (в т. ч., симптоматики внутреннего кровотечения). Пациента следует ознакомить с ними заранее. Их локализация может быть различной, поэтому требуется внимательность в течение всего курса. При появлении соответствующих признаков терапию обычно прерывают. При необходимости назначается симптоматическое лечение.

Требуется контроль состояния при использовании с некоторыми лекарственными средствами или при наличии состояний, требующих осторожности (см. соответствующие главы – Взаимодействие с другими препаратами и Противопоказания).

При назначении лекарства пациентам из группы 80+ лет риск возникновения кровотечений повышается.

Использование при почечной недостаточности:

• при тяжелых функциональных нарушениях с уровнем креатининового клиренса 15-30 мл/мин требуется коррекция дозировки в связи с повышением экспозиции главного компонента;
• при легкой и средней степени (с уровнем креатининового клиренса 30-50 мл/мин и 50-80 мл/мин соответственно) изменений дозы не требуется, но необходим контроль;
• при терминальной стадии во время проведения гемодиализа допускается использование препарата с целью профилактики тромбообразования, которое может возникнуть при применении системы экстракорпорального кровообращения.

Отмечено, что при возникновении такого осложнения как тромбоцитопения, изменение в лабораторных показателях чаще всего выявляется в период с 5 по 21 день от начала курса. Рекомендуется провести оценку показателей крови до начала терапии и периодически мониторить их в течение терапии. При появлении соответствующей симптоматики нужно сообщить об этом врачу. При существенном падении уровня тромбоцитов меняется тактика лечения (не используют любые гепарины).

Применение препарата при ревматических состояниях в острой форме или тяжелых инфекциях назначается при наличии одного или нескольких факторов риска возникновения тромбов. Профилактическое лечение назначается при:

• сердечной или дыхательной недостаточности в хронической форме;
• эмболиях и/или тромбозах в анамнезе;
• злокачественных новообразованиях;
• гормональной терапии;
• ожирении;
• возрасте 75+ лет.

Отпуск по рецепту

В аптеках Москвы и МО Эноксапарин реализуется по рецепту. Его стоимость можно уточнить онлайн.