Флуконазол капсулы 150мг №2

share

действующее вещество: флуконазол - 150.0 мг;
вспомогательные вещества: лактозы моногидрат (сахар молочный), крахмал
картофельный, повидон К17 (поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский), кальция стеарат;
состав капсулы: титана диоксид Е 171, краситель солнечный закат желтый Е110, краситель бриллиантовый голубой Е 133, краситель хинолиновый желтый Е 104, желатин.
Абсорбция флуконазола высокая (пища не влияет на скорость всасывания), биодоступность - 90%. ТCmax после приема внутрь натощак 150 мг - 0.5-1.5 ч. Cmax при пероральном введении составляет 90% от концентрации в плазме при внутривенном введении в дозе 2.5-3.5 мг/кг. Связь с белками плазмы -11-12%.
Концентрация в плазме находится в прямой зависимости от дозы. Равновесная концентрация (Css) достигается к 4-5 дню приема (при приеме 1 раз в сутки). Введение "ударной" дозы (в первый день), в 2 раза превышающей обычную суточную дозу, позволяет достичь концентрацию, соответствующую 90% Css, ко 2 дню.
Хорошо проникает во все жидкости организма. Концентрация активного вещества в грудном молоке, суставной жидкости, слюне, мокроте и перитонеальной жидкости аналогична таковой в плазме. Постоянные значения в вагинальном секрете достигаются через 8 ч после приема внутрь и удерживаются на этом значении не менее 24 ч. Хорошо проникает в спинномозговую жидкость, при грибковом менингите концентрация в спинномозговой жидкости составляет около 85% от таковой в плазме. В потовой жидкости, эпидермисе и роговом слое (селективное накопление) достигаются концентрации, превышающие сывороточные. После приема внутрь 150 мг на 7 день концентрация в роговом слое кожи - 23.4 мкг/г, а через 1 неделю после приема второй дозы - 7.1 мкг/г; концентрация в ногтях после 4 месяца применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю - 4.05 мкг/г в здоровых и 1.8 мкг/г в пораженных ногтях. Объем распределения приближается к общему содержанию воды в организме.
Т1/2 - 30 ч. Является ингибитором изофермента CYP2C9 в печени. Выводится преимущественно почками (80% - в неизмененном виде, 11% - в виде метаболитов). Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина.
Фармакокинетика флуконазола существенно зависит от функционального состояния почек, при этом существует обратная зависимость между Т 1/2 и клиренсом креатинина. После гемодиализа в течение 3 ч концентрация флуконазола в плазме снижается на 50%.
Флуконазол показан для лечения следующих за­болеваний у взрослых:

• Криптококковый менингит
• Кокцидиоидомикоз
• Инвазивный кандидоз
• Слизистый кандидоз, в том числе орофа­рингеальный кандидоз, кандидоз пищево­да, кандидурия, хронический кожно-сли­зистый кандидоз
• Хронический атрофический кандидоз ро­товой полости (связанный с ношением зубных протезов), когда соблюдения гиги­ены полости рта или местного лечения недостаточно
• Вагинальный кандидоз, острый или реци­дивирующий, когда местная терапия не применима
• Кандидозный баланит, когда местная терапия не применима
• Дерматомикоз, в том числе дерматофития стоп, дерматофития туловища, паховая дерматофития, разноцветный лишай и кожные кандидозы, когда показано си­стемное лечение
• Дерматофития ногтей (онихомикоз), когда лечение другими препаратами не прием­лемо

• Флуконазол показан для профилактики следую­щих заболеваний у взрослых:
• Рецидивы криптококкового менингита у пациентов с высоким риском рецидива
• Рецидивы орофарингеального кандидоза и кандидоза пищевода у ВИЧ-инфицирован­ных пациентов с высоким риском рециди­ва
• Снижение частоты рецидивов вагинально­го кандидоза (4 или более эпизодов в год)
• Кандидозные инфекции у пациентов с про­должительной нейтропенией (таких как пациенты с гемобластозами, проходящими химиотерапию, или пациенты, проходящие трансплантацию гемопоэтических стволо­вых клеток)

Флуконазол применяют для лечения слизистого кандидоза (орофарингеального кандидоза и кан­дидоза пищевода), инвазивного кандидоза, криптококкового менингита и профилактики канди­дозных инфекций у пациентов с ослабленной им­мунной системой.
Флуконазол показан для лечения детей.
Флуконазол можно применять в качестве поддер­живающей терапии для предотвращения рециди­ва криптококкового менингита у детей с высоким риском рецидива.

• Повышенная чувствительность к флуконазолу, другим компонентам препарата или азольным ве­ществам со сходной флуконазолу структурой;
• од­новременный прием терфенадина во время много­кратного применения флуконазола в дозе 400 мг/сут и более (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»);
• од­новременное применение с препаратами, увели­чивающими интервал QТ и метаболизирующимися с помощью изофермента СYРЗА4, такими как цизаприд, астемизол, эритромицин, пимозид, амиодарон, хинидин (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»);
• не­переносимость галактозы, лактазная недоста­точность и нарушение всасывания глюкозы/галактозы;
• детский возраст до 3 лет (для данной ле­карственной формы).

Внутрь. Капсулы проглатывают целиком. Терапию можно начинать до получения результа­тов посева и других лабораторных исследований. Однако противогрибковую терапию необходимо изменить соответствующим образом, когда ре­зультаты этих исследований станут известны. При переводе пациента с внутривенного на перо­ральный прием препарата или наоборот, измене­ния суточной дозы не требуется.

Суточная доза флуконазола зависит от характера и тяжести грибковой инфекции. При инфекциях, требующих повторного приема препарата, лече­ние следует продолжать до исчезновения клини­ческих или лабораторных признаков активной грибковой инфекции. Больным СПИДом и крип­тококковым менингитом или рецидивирующим орофарингеальным кандидозом обычно необхо­дима поддерживающая терапия для профилакти­ки рецидивов инфекции.

Применение у взрослых

• При криптококковом менингите и крипто­кокковых инфекциях другой локализации в первый день обычно применяют препа­рат в дозе 400 мг, а затем продолжают лечение в дозе 200-400 мг один раз в сутки.

Длительность лечения криптококковых инфекций зависит от наличия клинического и микологического эффектов, при криптококковом менингите лечение обычно продолжают, по крайней мере, 6-8 недель.
В случаях лечения угрожающих жизни инфекций суточную дозу можно увеличить до 800 мг. Для профилактики рецидива криптококкового менингита у больных с высоким риском рецидива после завершения полного курса первичного лечения терапию флуконазолом в дозе 200 мг/сут можно продолжать в течение неопределенного времени.

• При кокцидиоидомикозе может потребоваться применение препарата в дозе 200-400 мг/сут. Для некоторых инфекций, в особенности с поражением мозговых оболочек, может рассматриваться доза 800 мг в сутки. Длительность терапии, определяемая индивидуально, может длиться до 2 лет; она составляет 11 -24 месяца при кокцидиоидомикозе, 2-17 месяцев - при паракокцидиоидомикозе, 1-16 месяцев - при споротрихозе и 3-17 месяцев - при гистоплазмозе.
• При кандидемии, диссеминированном кандидозе и других инвазивных кандидозных инфекциях насыщающая доза составляет 800 мг в первый день, последующая доза - 400 мг/сут. Длительность терапии зависит от клинической эффективности. Общая рекомендация по длительности лечения кандидемии - 2 недели после первого отрицательного результата посева крови и исчезновения признаков и симптомов кандидемии.

Лечение слизистого кандидоза
• При орофарингеальном кандидозе насыщающая доза 200-400 мг в первый день, последующая доза 100-200 мг один раз в сутки в течение 7-21 дней. При необходимости, больным с выраженным подавлением иммунной функции лечение можно продолжать в течение более длительного времени.
• При кандидурии эффективная доза обычно составляет 200-400 мг/сут при длительности лечения 7-21 день. У пациентов с тяжелым нарушением функции иммунной системы можно использовать более длительные периоды терапии.

• При хроническом кожно-слизистом кандидозе применяют 50-100 мг в сутки до 28 дней лечения. В зависимости от тяжести инфекции или сопутствующего нарушения иммунной системы можно использовать более длительные периоды терапии.
• При кандидозе пищевода насыщающая доза 200-400 мг в первый день, последующая доза 100-200 мг в сутки. Курс лечения составляет 14-30 дней (до достижения ремиссии кандидоза пищевода). При необходимости, больным с выраженным подавлением иммунной функции лечение можно продолжать в течение более длительного времени.
• Для профилактики рецидивов орофарингеального кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов с высоким риском рецидивов флуконазол применяют по 100-200 мг в сутки или 200 мг 3 раза в неделю в течение неопределенного периода времени у пациентов с хронически пониженным иммунитетом.
• Для предотвращения рецидивов кандидоза пищевода у ВИЧ-инфицированных пациентов с высоким риском рецидивов флуконазол применяют по 100-200 мг в сутки или 200 мг 3 раза в неделю в течение неопределенного периода времени у пациентов с хронически пониженным иммунитетом.
• При хроническом атрофическом кандидозе полости рта, связанном с ношением зубных протезов, препарат обычно применяют в дозе 50 мг один раз в сутки в течение 14 дней в сочетании с местными антисептическими средствами для обработки протеза.
• При остром вагинальном кандидозе, кандидозном баланите флуконазол применяют однократно внутрь в дозе 150 мг. Для снижения частоты рецидивов вагинального кандидоза препарат можно применять в дозе 150 мг через каждые три дня - всего 3 дозы (в 1-й, 4-й и 7-1 день), затем поддерживающая доза 150 мг один раз в неделю.

Поддерживающую дозу можно применять вплоть до 6 месяцев.
Лечение дерматомикоза

• При инфекциях кожи, включая дерматофи- тию стоп, дерматофитию туловища, пахо­вую дерматофитию и при кандидозных ин­фекциях, рекомендуемая доза составляет 150 мг один раз в неделю или 50 мг один раз в день. Длительность терапии обычно составляет 2-4 недели, при микозах стоп может потребоваться более длительная терапия до 6 недель.
• При разноцветном лишае рекомендуемая доза составляет 300-400 мг один раз в не­делю в течение 1-3 недель. Альтернатив­ной схемой лечения является применение препарата по 50 мг один раз в день в тече­ние 2-4 недель.
• При онихомикозе рекомендуемая доза со­ставляет 150 мг один раз в неделю. Лече­ние следует продолжать до замещения ин­фицированного ногтя (вырастание неинфи- цированного ногтя). Для повторного роста ногтей на пальцах рук и стоп обычно тре­буется 3-6 месяцев или 6-12 месяцев со­ответственно. Однако скорость роста мо­жет варьировать в широких пределах у разных людей, а также в зависимости от возраста. После успешного лечения дли­тельно сохранявшихся хронических ин­фекций иногда наблюдается изменение формы ногтей.

Для профилактики кандидоза у больных со злокачественными опухолями рекомендуе­мая доза флуконазола составляет 200-400 мг один раз в сутки в зависимости от сте­пени риска развития грибковой инфекции. Для больных с высоким риском генерали­зованной инфекции, например, с выражен­ной или длительно сохраняющейся ней- тропенией, рекомендуемая доза составляет 400 мг один раз в сутки. Флуконазол при­меняют за несколько дней до ожидаемого развития нейтропении и, после увеличения числа нейтрофиллов более 1000 в мм3, ле­чение продолжают еще 7 дней.

Применение у детей
Как и при сходных инфекциях у взрослых, дли­тельность лечения зависит от клинического и ми­кологического эффекта. Для детей суточная доза препарата не должна превышать таковую для взрослых. Флуконазол применяют ежедневно один раз в сутки.
При кандидозе слизистых оболочек рекомендуе­мая доза флуконазола составляет 3 мг/кг/сут. В первый день с целью более быстрого достижения равновесной концентрации можно применять ударную дозу 6 мг/кг.
Для лечения инвазивного кандидоза и крипто­коккового менингита рекомендуемая доза состав­ляет 6-12 мг/кг/сут в зависимости от тяжести за­болевания.
Для подавления рецидива криптококкового ме­нингита у детей больных СПИДом рекомендуе­мая доза флуконазола составляет 6 мг/кг/сут.
Для профилактики грибковых инфекций у детей с подавленным иммунитетом, у которых риск раз­вития инфекции связан с нейтропенией, развива­ющейся в результате цитотоксической химио­терапии или лучевой терапии, препарат применя­ют по 3-12 мг/кг/сут в зависимости от выражен­ности и длительности сохранения индуцирован­ной нейтропении (см. дозу для взрослых; для де­тей с почеченой недостаточностью - см. дозу для взрослых с почечной недостаточностью).
При невозможности правильного использования у детей лекарственной формы препарата флукона- зол в виде капсул следует рассмотреть возмож­ность замены на другие лекарственные формы препарата (порошок для приготовления сус­пензии для приема внутрь или раствор для вну­тривенного введения) в эквивалентных дозах.

Применение у пожилых людей
При отсутствии признаков почечной недоста­точности флуконазол применяют в обычной дозе. Больным с почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 50 мл/мин) дозу препарата коррек­тируют, как описано ниже.

Применение у больных с почечной недостаточно­стью
При однократном приеме изменения дозы не тре­буется. У больных (включая детей) с нарушением функции почек при многократном применении препарата следует первоначально ввести ударную дозу от 50 мг до 400 мг
Пациенты, находящиеся на регулярном диализе, должны получать 100% рекомендуемой дозы после каждого сеанса диализа. В день, когда диализ не проводится, пациенты должны получать уменьшенную (в зависимости от клиренса креати­нина) дозу препарата.

У детей с нарушением функции почек суточную дозу препарата следует уменьшить (в той же пропорциональной зависимости, что и у взрослых) в соответствии со степенью выраженности почеч­ной недостаточности.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.

5 лет. Не применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Лечение необходимо продолжать до появления клинико-гематологической ремиссии. Преждевременное прекращение лечения приводит к рецидивам.
Лечение можно начинать при отсутствии результатов посева или других лабораторных анализов, но при их наличии рекомендуется соответствующая коррекция фунгицидной терапии.
В ходе лечения необходимо контролировать показатели крови, функцию почек и печени. При возникновении нарушений функции почек и печени следует прекратить прием флуконазола.
Гепатотоксическое действие флуконазола обычно обратимо, симптомы исчезают после прекращения терапии.
На фоне приема препарата у больных отмечались редкие случаи развития эксфолиативных кожных реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Больные СПИДом и злокачественными новообразованиями более склонны к развитию тяжелых кожных реакций при применении многих препаратов. При появлении у пациента во время лечения поверхностной грибковой инфекции сыпи, которую можно связать с применением флуконазола, препарат следует отменить. При появлении сыпи у пациентов с инвазивными/системными грибковыми инфекциями их
следует тщательно наблюдать и отменить флуконазол при появлении буллезных поражений или многоформной эритемы.
Необходим контроль протромбинового индекса при одновременном применении с антикоагулянтами кумаринового ряда.
Рекомендуется осуществлять контроль концентрации циклоспорина в крови у пациентов, получающих флуконазол, т.к. у больных с пересаженной почкой прием флуконазола в дозе 200 мг/сут приводит к медленному увеличению концентрации циклоспорина в плазме.

Противогрибковые препараты для системного применения

Противогрибковое средство, обладает высокоспецифичным действием, ингибируя активность ферментов грибов, зависимых от цитохрома Р450. Блокирует превращение ланостерола клеток грибов в эргостерол; увеличивает проницаемость клеточной мембраны, нарушает ее рост и репликацию. Флуконазол, являясь высокоизбирательным для цитохрома Р450 грибов, практически не угнетает эти ферменты в организме человека (в сравнении с итраконазолом, клотримазолом, эконазолом и кетоконазолом в меньшей степени подавляет зависимые от цитохрома Р450 окислительные процессы в микросомах печени человека). Не обладает антиадрогенной активностью.
Активен при оппортунистических микозах, в т.ч. вызванных Candida spp. (включая генерализованные формы кандидоза на фоне иммунодепрессии), Cryptococcus neoformans и Coccidioides immitis (включая внутричерепные инфекции), Microsporum spp. и Trichophyton spp; при эндемических микозах, вызванных Blastomyces dermatidis, Histoplasma capsulatum (в том числе при иммунодепрессии).
Самые частые побочные эффекты, наблюдаемые во время клинических испытаний флуконазола - головная боль, кожная сыпь, боль в животе, диарея и тошнота.

Со стороны нервной системы:

• часто - головная боль;
• нечасто - головокружение, парастезии, судороги, припадки, тремор, бессонница, сонливость, общая слабость, повышенная утомляемость.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

• редко - аритмия типа "пируэт", удлинение интервала Q-T.

Со стороны пищеварительной системы:

• часто - снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль в животе;
• нечасто - анорексия, запор, диспепсия, метеоризм, сухость слизистых оболочек ротовой полости, изменение вкуса, зубная боль.

Со стороны печени и желчно-выводящих путей:

• часто - клинически значимое повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы;
• нечасто - холестаз, гепатит, желтуха, клинически значимое повышение концентрации общего билирубина в плазме крови (0,3%), иктеричность склер;
  
• редко - нарушение функции печени, гепатоцеллюлярный некроз, в том числе с летальным исходом

Со стороны органов кроветворения:

• нечасто - анемия;
• редко - лейкопения, тромбоцитопения (кровотечения, петехии), нейтропения, агранулоцитоз.

Со стороны кожных покровов:

• нечасто - повышенная потливость, лекарственный дерматит;
• очень редко - острая генерализованная экзантематозная пустулезная сыпь.

Со стороны органов слуха и равновесия:

• нечасто - вертиго.

Со стороны обмена веществ:

• редко - гипокалиемия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия.

Со стороны опорно-двигательного аппарата:

• нечасто - миалгия.

Аллергические реакции:

• часто - кожная сыпь;
• редко - анафилаксия, мультиформная экссудативная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона);
• очень редко - эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), анафилактоидные реакции (в том числе ангионевротический отек, отек лица, крапивница, зуд кожи).

Прочие:

• редко - нарушение функции почек, алопеция.

У детей побочные эффекты проявляются чаще, чем у взрослых. Наиболее характерными побочными реакциями для детей являются раздражительность и анемия.
Назначение флуконазола во время первого триместра беременности в дозах менее 200 мг в день не приводило к увеличению частоты фетотоксичности, тем не менее флуконазол обладает тератогенными эффектами. Описаны случаи множественных врожденных пороков у новорожденных, матери которых в течение 3 и более месяцев получали терапию флуконазолом в высоких дозах (400-800 мг/сут) по поводу кокцидиоидомикоза. Связь между этими нарушениями и приемом флуконазола не установлена.
Следует избегать применение флуконазола при беременности, за исключением случаев тяжелых и потенциально угрожающих жизни матери грибковых инфекций, когда ожидаемая польза лечения матери превышает возможный риск для плода. Женщинам детородного возраста следует использовать надежные средства контрацепции во время лечения и в течение 7 дней после его окончания, а перед назначением препарата убедиться в отсутствии беременности.
Флуконазол проникает в грудное молоко в концентрациях, близких к плазменным. Если применение препарата необходимо, следует прекратить грудное вскармливание перед началом лечения.
Однократный или многократный прием флуконазола в дозе 50 мг не влияет на метаболизм феназона (Антипирина) при их одновременном приеме.

Одновременное применение флуконазола со сле­дующими препаратами противопоказано:

Цизаприд: при одновременном применении флуконазола и цизаприда возможны нежелательные реакции со стороны сердца, в том числе аритмия желудочковая тахисистолическая типа «пируэт» (torsade de pointes).
Применение флуконазола в дозе 200 мг 1 раз в сутки и цизаприда в дозе 20 мг 4 раза в сутки при­водит к выраженному увеличению плазменных концентраций цизаприда и увеличению интервала QT на ЭКГ. Одновременный прием цизаприда и флуконазола противопоказан.

Терфенадин: при одновременном применении азольных противогрибковых средств и терфенадина возможно возникновение серьезных арит­мий в результате увеличения интервала QT. При приеме флуконазола в дозе 200 мг/сут увеличения интервала QT не установлено, однако, примене­ние флуконазола в дозах 400 мг/сут и выше вызы­вает значительное увеличение концентрации терфенадина в плазме крови. Одновременный прием флуконазола в дозах 400 мг/сут и более с терфенадином противопоказан (см. раздел «Противопо­казания»). Лечение флуконазолом в дозах менее 400 мг/сут в сочетании с терфенадином следует проводить под тщательным контролем.

Астемизол: одновременное применение флуконазола с астемизолом или другими препаратами, ме­таболизм которых осуществляется системой ци­тохрома Р450, может сопровождаться повышени­ем сывороточных концентраций этих средств. По­вышенные концентрации астемизола в плазме крови могут приводить к удлинению интервала QT и в некоторых случаях к развитию аритмии желудочковой тахисистолической типа «пируэт» (torsade de pointes). Одновременное применение астемизола и флуконазола противопоказано.

Пимозид: несмотря на то, что не проводилось соответствующих исследований in vitro или in vivo, одновременное применение флуконазола и пимозида может приводить к угнетению метаболизма пимозида. В свою очередь, повышение плазмен­ных концентраций пимозида может приводить к удлинению интервала QT и в некоторых случаях к развитию аритмии желудочковой тахисистоли­ческой типа «пируэт» (torsade de pointes). Од­новременное применение пимозида и флуконазо­ла противопоказано.
Хинидин: несмотря на то, что не проводилось со- ответствующих исследований in vitro или in vivo, одновременное применение флуконазола и хини- дина может приводить к угнетению метаболизма хинидина. Применение хинидина связано с удли­нением интервала QT и в некоторых случаях к развитию аритмии желудочковой тахисистоличе­ской типа «пируэт» (torsade de pointes). Одновре­менное применение хинидина и флуконазола про­тивопоказано.

Эритромицин: одновременное применение флуконазола и эритромицина потенциально приводит к повышенному риску развития кардиотоксично­сти (удлинение интервала QT, torsade de pointes) и, вследствие этого, внезапной сердечной смерти. Одновременное применение эритромицина и флуконазола противопоказано.

Амиодарон: совместное применение флуконазола и амиодарона может привести к ингибированию метаболизма амиодарона. Применение амиодаро­на ассоциировалось с удлинением интервала QT. Одновременное применение амиодарона и флуко­назола противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Следует соблюдать осторожность и, возмож­но, корректировать дозы при одновременном применении следующих препаратов и флукона­зола:

Препараты, влияющие на флуконазол:

Гидрохлоротиазид: многократное применение гидрохлоротиазида одновременно с флуконазолом приводит к увеличению концентрации флу­коназола в плазме крови на 40%. Эффект такой степени выраженности не требует изменения ре­жима дозирования флуконазола у больных, полу­чающих одновременно диуретики, однако врачу следует это учитывать.
Рифампицин: одновременное применение флуко- назола и рифампицина приводит к снижению AUC на 25% и длительности периода полувыведения флуконазола на 20%. У больных, одновре­менно принимающих рифампицин и флуконазол, необходимо учитывать целесообразность увеличения дозы флуконазола.

Препараты, на которые влияет флуконазол:
Флуконазол является мощным ингибитором изо­фермента СYР2С9 и СYР2С19 цитохрома Р450 и умеренным ингибитором изофермента СYРЗА4. Кроме того, помимо перечисленных далее эффек­тов, существует риск повышения в плазме крови концентрации и других лекарственных средств, метаболизируемых изоферментами СYР2С9, СYР2С19, СYРЗА4 при одновременном приеме с флуконазолом. В связи с этим, следует соблюдать осторожность при одновременном применении перечисленных препаратов, а при необходимости подобных комбинаций пациенты должны нахо­диться под тщательным медицинским наблюде­нием. Следует учитывать, что ингибирующий эф­фект флуконазола сохраняется в течение 4-5 дней после отмены препарата в связи с длительным пе­риодом полувыведения.

Алфентанил: отмечается уменьшение клиренса и объема распределения, увеличение периода полувыведения алфентанила. Возможно, это связано с ингибированием изофермента СYРЗА4 флукона­золом. Может потребоваться коррекция дозы ал­фентанила.

Амитриптилин, нортриптилин: увеличение эффекта. Концентрацию 5-нортриптилина и/или S-а-митриптилина можно измерить в начале комби­нированной терапии с флуконазолом и через не­делю после начала. При необходимости следует корректировать дозу амитриптилина/нортриптилина.

Амфотерицин В: в исследованиях на мышах (в том числе, с иммуносупрессией) были отмечены следующие результаты: небольшой аддитивный противогрибковый эффект при системной инфекции, вызванной С. albicans, отсутствие взаимодействия при внутричерепной инфекции, вызванной Cryptococcus neoformans и антагонизм при системной инфекции, вызванной A. fumigatus. Клиническое значение данных результатов не ясно.

Антикоагулянты: как и другие противогрибковые средства (производные азола), флуконазол при одновременном применении с варфарином повышает протромбиновое время (на 12%), в связи с чем, возможно развитие кровотечений (гематомы, кровотечения из носа и желудочно-кишечного тракта, гематурия, мелена). У пациентов, получающих кумариновые антикоагулянты, необходимо постоянно контролировать протромбиновое вре­мя в период терапии и в течение 8 дней после од­новременного применения препаратов. Также следует оценить целесообразность коррекции дозы варфарина.

Азитромицин: пои одновременном применении внутрь флуконазола в однократной дозе 800 мг с азитромицином в однократной дозе 1200 мг выра­женного фармакокинетического взаимодействия между обоими препаратами не установлено.

Бензодиазепины короткого действия: после приема внутрь мидазолама флуконазол существенно увеличивает концентрацию в крови мидазолама и психомоторные эффекты, причем это влияние бо­лее выражено после приема флуконазола внутрь, чем при его применении внутривенно. При необходимости сопутствующей терапии бензодиазе- пинами пациентов, принимающих флуконазол, следует наблюдать с целью оценки целесообраз­ности соответствующего снижения дозы бензодиазепина. При одновременном приеме однократ­ной дозы триазолама, флуконазол увеличивает AUC триазолама приблизительно на 50%, Cmax - на 25-50%, период полувыведения - на 25-50% из- за угнетения метаболизма триазолама. Может по­требоваться коррекция дозы триазолама.

Карбамазепин: флуконазол угнетает метаболизм карбамазепина и повышает сывороточную концентрацию карбамазепина на 30%. Необходимо учитывать риск развития токсичности карбамазепина. Следует оценить необходимость коррекции дозы карбамазепина в зависимости от концентрации/эффекта.

Блокаторы кальциевых каналов: некоторые антагонисты кальциевых каналов (нифедипин, исрадипин, амлодипин, верапамил, фелодипин) метаболизируются изоферментом CYP3A4. Флукона­зол увеличивает системную экспозицию антаго­нистов кальциевых каналов. Рекомендован контроль развития побочных эффектов.

Циклоспорин: у пациентов с транплантированной почкой применение флуконазола в дозе 200 мг/сут приводит к медленному повышению кон­центрации циклоспорина. Однако при многократ­ном приеме флуконазола в дозе 100 мг/сут изме­нения концентрации циклоспорина у реципиентов костного мозга не наблюдалось. При одновремен­ном применении флуконазола и циклоспорина ре­комендуется контролировать концентрацию циклоспорина в крови.

Циклофосфамид: пои одновременном поимене- нии циклофосфамида с флуконазолом отмечается увеличение сывороточных концентраций билиру­бина и креатинина. Данная комбинация допусти­ма с учетом риска увеличения концентраций би­лирубина и креатинина.

Фентанил: имеется сообщение об одном детальном исходе, возможно связанном с одновремен­ным приемом фентанила и флуконазола. Предпо­лагается, что нарушения связаны с интоксикацией фентанилом. Было показано, что флуконазол зна­чительно удлиняет время выведения фентанила. Следует учитывать, что повышение концентрации фентанила может привести к угнетению дыха­тельной функции.

Галофантрин: Флуконазол может увеличивать концентрацию галофантрина в плазме крови в связи с ингибированием изофермента СYРЗА4. При одновременном применении с флуконазолом, как и с другими противогрибковыми препаратами азолового ряда возможно развитие аритмии желу­дочковой тахисистолической типа «пируэт», поэтому совместное применение не рекомендует­ся.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы: при одновременном применении флуконазола с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, метаболизируемыми изо­ферментом СYРЗА4 (такими как аторвастатин и симвастатин) или изоферментом СУР2С9 (такими как флувастатин), риск развития миопатии и рабдомиолиза увеличивается. В случае необходимо­сти одновременной терапии указанными препаратами следует наблюдать пациентов с целью вы­явления симптомов миопатии и рабдомиолиза. Необходимо контролировать концентрацию креатининкиназы. В случае значительного увеличения концентрации креатинкиназы или, если диагно­стируется или имеется подозрение на развитие миопатии или рабдомиолиза, терапию ингибито­рами ГМГ-КоА-редуктазы следует прекратить.

Лозартан: флуконазол угнетает метаболизм лозартана до его активного метаболита (Е-31 74), кото­рый отвечает за большую часть эффектов, связан­ных с антагонизмом к ангиотензин-Н рецепторам. Необходим регулярный контроль артериального давления.

Метадон: флуконазол может увеличивать плазменную концентрацию метадона. Может потребо­ваться коррекция дозы метадона.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Сmах и AUC флурбипрофена увеличи­ваются на 23% и 81% соответственно. Аналогич­но Сmах и AUC фармакологически активного изо­мера [S-(+)-ибупрофен] повышались на 15% и 82% соответственно при одновременном при­менении флуконазола с рацемическим ибупрофеном (400 мг).

При одновременном применении флуконазола в дозе 200 мг/сут и целекоксиба в дозе 200 мг Сmах и AUC целекоксиба увеличиваются на 68% и 134% соответственно. В данной комбинации возможно снижение дозы целекоксиба вдвое.

Несмотря на отсутствие целенаправленных иссле­дований, флуконазол может увеличивать систем­ную экспозицию других НПВП, метаболизируемых изоферментом CYP2C9 (например, напроксен, лорноксикам, мелоксикам, диклофенак). Мо­жет понадобиться коррекция дозы НПВП.

При одновременном применении НПВП и флуконазола пациенты должны находиться под тща­тельным медицинским наблюдением с целью вы­явления и контроля нежелательных явлений и проявления токсичности, связанных с НПВП.

Пероральные контрацептивы: при одновременном применении комбинированного перорально­го контрацептива с флуконазолом в дозе 50 мг су­щественного влияния на уровень гормонов не установлено, тогда как при ежедневном приеме 200 мг флуконазола AUC этинил эстрадиола и левоноргестрела увеличиваются на 40% и 24% соот­ветственно, а при приеме 300 мг флуконазола 1 раз/неделю AUC этинилэстрадиола и норэтиндрона возрастают на 24% и 13% соответственно. Та­ким образом, многократное применение флукона­зола в указанных дозах вряд ли может оказать влияние на эффективность комбинированного пе­рорального противозачаточного средства.

Фенитоин: одновременное применение флуконазола и фенитоина может сопровождаться клини­чески значимым повышением концентрации фенитоина. В случае необходимости одновремен­ного применения обоих препаратов следует контролировать концентрацию фенитоина и соот­ветствующим образом скорректировать его дозу с целью обеспечения терапевтической концентра­ции в сыворотке крови.

Преднизон: имеется сообщение о развитии острой недостаточности коры надпочечников у пациента после трансплантации печени на фоне отмены флуконазола после трехмесячного курса терапии. Предположительно, прекращение терапии флуконозалом вызвало повышение активности изофермента CYP3A4, что привело к увеличению преднизона.

Пациенты, получающие комбинированную терапию флуконазолом и преднизоном, должны находиться под тщательным медицинским на­блюдением при отмене приема флуконазола с це­лью оценки состояния коры надпочечников.

Рифабутин: одновременное применение флуконазола и рифабутина может привести к повышению сывороточных концентраций последнего до 80%. При одновременном применении флуконазола и рифамбутина описаны случаи увеита. Больных, одновременно получающих рифабутин и флуконазол, необходимо тщательно наблюдать.

Саквинавир: AUC повышается приблизительно на 50%, Сmах - на 55%, клиренс саквинавира умень­шается приблизительно на 50% в связи с ингиби­рованием печеночного метаболизма изофермента CYP3A4 и Р-гликопротеина. Может понадобиться коррекция дозы саквинавира.

Сиролимус: повышение концентрации сиролимуса в плазме крови, предположительно в связи с ингибированием метаболизма сиролимуса через угнетение изофермента CYP3A4 и Р-гликопроте­ина. Данная комбинация может применяться с со­ответствующей коррекцией дозы сиролимуса в зависимости от эффекта/концентрации.

Препараты сульфонилмочевины: флуконазол при одновременном применении приводит к увеличению периода полувыведения пероральных препа­ратов сульфонилмочевины (хлорпропамида, глибенкламида, глипизида и толбутамида). Больным сахарным диабетом можно назначать совместное применение флуконазола и пероральных препара­тов сульфонилмочевины, но при этом следует учитывать возможность развития гипогликемии, кроме того, необходим регулярный контроль глю­козы крови и, при необходимости, коррекция дозы гипогликемических средств.

Такролимус: одновременное применение внутрь флуконазола и такролимуса приводит к повыше­нию сывороточных концентраций последнего в 5 раз за счет ингибирования метаболизма такроли­муса в кишечнике посредством изофермента СYРЗА4. Значительного изменения фармакокине­тики препаратов не отмечено при внутривенном введении такролимуса. Описаны случаи нефротоксичности. Больных, одновременно принимаю­щих такролимус внутрь и флуконазол, следует тщательно наблюдать. Дозу такролимуса следует корректировать в зависимости от степени повы­шения его концентрации в крови.

Теофиллин: при одновременном применении с флуконазолом в дозе 200 мг в течение 14 дней средняя скорость плазменного клиренса теофиллина снижается на 18%. При назначении флуко­назола больным, принимающим теофиллин в вы­соких дозах, или больным с повышенным риском развития токсического действия теофиллина, сле­дует наблюдать за проявлением симптомов передозировки теофиллина и, при необходимо­сти, скорректировать терапию соответствующим образом.

Алкалоид барвинка: несмотря на отсутствие целенаправленных исследований, предполагается, что флуконазол может увеличивать концентрацию ал­калоидов барвинка (например, винкристина и винбластина) в плазме крови и, таким образом, приводить к повышению нейротоксичности, что, возможно, может быть связано с угнетением изофермента CYP3A4.

Витамин А: имеется сообщение об одном случае развития нежелательных реакций со стороны цен­тральной нервной системы (ЦНС) в виде псевдо­опухоли мозга при одновременном применении трансретиноевой кислоты и флуконазола, кото­рые исчезли после отмены флуконазола. При­менение данной комбинации возможно, но следу­ет помнить о возможности возникновения неже­лательных реакций со стороны ЦНС.

Зидовудин: при одновременном применении с флуконазолом отмечается повышение Сmах и AUC зидовудина на 84% и 74% соответственно. Дан­ный эффект, вероятно, обусловлен снижением ме­таболизма последнего. До и после терапии с при­менением флуконазола в дозе 200 мг/сут в тече­ние 15 дней у больных СПИДом и ARC (комплекс, связанный со СПИДом) установлено значительное увеличение AUC зидовудина (на 20%). Больных, получающих такую комбинацию, следует наблюдать с целью выявления побочных эффектов зидовудина.

Вориконазол (ингибитор изоферментов CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4): одновременное применение вориконазола (400 мг по 2 раза в сутки в 1 день, затем 200 мг/сут в течение 4 дней) приводит к увеличению концентрации и AUC вориконазола на 57% и 79% соответственно. Было показано, что данный эффект сохраняется при уменьшении дозы и/или уменьшении кратности приема любо­го из препаратов. Одновременное применение во­риконазола и флуконазола не рекомендуется.

Тобацитиниб: экспозиция тобацитиниба увеличивается при его совместном применении с пре­паратами, которые являются одновременно уме­ренными ингибиторами изофермента CYP3A4 и мощными ингибиторами изофермента CYP2C19 (например, флуконазол). Возможно, может потре­буется коррекция дозы тофацитиниба.

Ивакафтор: при одновременном применении с флуконазолом ивакафтора, стимулятора муковисцидозного регулятора трансмембранной проводи­мости (CFTR), наблюдалось увеличение экспози­ции ивакафтора в 3 раза и экспозиции гидрокси- метил-ивакафтора (MI) в 1.9 раза. Пациентам, од­новременно принимающим умеренные ингибито­ры CYP3A4, такие как флуконазол и эритроми­цин, рекомендуется снижение дозы ивакафтора до 150 мг/сут.

Исследования взаимодействия пероральных форм флуконозала при его одновременном приеме с пи­щей, циметидином, антацидами, а также после то­тального облучения тела для подготовки к пере­садке костного мозга показали, что эти факторы не оказывают клинически значимого влияния на всасывание флуконазола.
Перечисленные взаимодействия установлены при многократном применении флуконазола; взаимодействия с лекарственными средствами в ре­зультате однократного приема флуконазола не из­вестны.
Врачам следует учитывать, что взаимодействия с другими лекарственными средствами специально не изучались, но оно возможно.
Симптомы: галлюцинации, параноидальное поведение.
Лечение: симптоматическое: промывание желудка, формированный диурез. Гемодиализ в течение 3 ч снижает концентрацию в плазме приблизительно на 50 %.

Следует учитывать вероятность развития таких побочных эффектов препарата как головокружение и судороги, поэтому необходимо соблюдать осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

• Государственный реестр лекарственных средств
• Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (ATX)
• Международная классификация болезней (МКБ-10)
• Официальная инструкция от производителя