Чернила для надписи: чернила черные (Opacode S-1-27794) q.s., изопропиловый спирт*.
* испаряются в процессе производства.
Фармакокинетика
Абсорбция - быстрая. Пища замедляет всасывание, существенно не влияя на биодоступность. Биодоступность кларитромицина в форме суспензии эквивалентна или несколько выше, чем при приеме в виде таблеток. Связь с белками плазмы - 65-75%.
После однократного приема регистрируются 2 пика максимальной концентрации. Второй пик обусловлен способностью препарата концентрироваться в желчном пузыре с последующим постепенным или быстрым высвобождением. Время достижения максимальной концентрации при пероральном приеме 250 мг - 1-3 ч.
После приема внутрь 20% от принятой дозы быстро гидроксилируется в печени изоферментами цитохрома CYP3A4, CYP3A5, и CYP3A7 с образованием основного метаболита - 14-(R)-гидроксикларитромицина, обладающего выраженной противомикробной активностью в отношении Haemophilus influenzae.
При регулярном приеме по 250 мг/сут равновесные концентрации неизмененного препарата и его основного метаболита - 1 и 0,6 мкг/мл соответственно; период полувыведения - 3-4 ч и 5-6 ч соответственно. При увеличении дозы до 500 мг/сут равновесная концентрация неизмененного препарата и его метаболита в плазме - 2,7-2,9 и 0,83-0,88 мкг/мл соответственно; период полувыведения - 4,8-5 ч и 6,9-8,7 ч соответственно.
В терапевтических концентрациях накапливается в легких, коже и мягких тканях (в них концентрации в 10 раз превышают сывороточные).
Выводится почками и кишечником (20-30% - в неизмененной форме, остальное - в виде метаболитов). При однократном приеме 250 мг и 1,2 г почками выделяется 37,9 и 46%, кишечником - 40,2 и 29,1%, соответственно.
Является ингибитором изоферментов CYP3A4, CYP3A5 и CYP3A7. При хронической почечной недостаточности увеличивается максимальная концентрация, время ее достижения и площадь под кривой "концентрация-время" кларитромицина и его метаболита.
Показания к применению
Кларитромицин показан для лечения инфекционных заболеваний, вызванных чувствительными микроорганизмами. К этим заболеваниям относятся:
инфекция нижнего отдела дыхательных путей (бронхиты, пневмония);
инфекции верхнего отдела дыхательных путей (фарингиты, синуситы), острый, средний отит;
инфекции кожи и мягких тканей (фолликулиты, рожистое воспаление);
распространенные или локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellularе. Локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium kansasii;
кларитромицин показан для эрадикации H. pylori и снижения частоты рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к антибиотикам из группы макролидов;
повышенная чувствительность к кларитромицину и другим компонентам препарата;
порфирия;
дети до 12 лет с массой тела менее 33 кг;
одновременное применение мидазолама для приема внутрь;
одновременное применение с алкалоидами спорыньи (эрготамин, дигидроэрготамин);
одновременное применение с цизапридом, пимозидом, астемизолом и терфенадином (см. также раздел Взаимодействие с другими лекарственными препаратами);
период грудного вскармливания;
одновременное применение с ловастатином или симвастатином;
одновременное применение с колхицином;
одновременное применение с тикагрелором или ранолазином;
удлинение интервала QT на электрокардиограмме (в том числе в анамнезе), желудочковая аритмия или "пируэтная " желудочковая тахикардии;
холестатическая желтуха/гепатит, возникшие при применении кларитромицина (в анамнезе);
тяжелая печеночная недостаточность, протекающая одновременно с почечной недостаточностью;
гипокалиемия.
С осторожностью:
Почечная и/или печеночная недостаточность средней и тяжелой степени;
одновременное применение с лекарственными препаратами, индуцирующими и метаболизирующимися изоферментом CYP3A4 (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой продырявленный, цилостазол, циклоспорин, дизопирамид, метилпреднизолон, омепразол, непрямые антикоагулянты (например, варфарин), хинидин, рифабутин, силденафил, такролимус, винбластин), антиаритмическими препаратами класса IA и III, блокаторами "медленных" кальциевых каналов, которые метаболизируются изоферментом CYP3A4;
одновременное применение с бензодиазепинами, такими как алпразолам, триазолам, мидазолам для внутривенного применения;
одновременное применение с другими ототоксичными препаратами, особенно аминогликозидами;
одновременное применение со статинами, не зависящими от метаболизма изофермента CYP3A4 (например, флувастатин);
Для взрослых и детей старше 12 лет или с массой тела более 33 кг средняя доза для приема внутрь составляет 250 мг 2 раза/сут. При необходимости можно назначать по 500 мг 2 раза/сут. Длительность курса лечения - 6-14 дней.
Для лечения инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium, кларитромицин назначают внутрь - по 500 мг 2 раза/сут. Длительность лечения может составлять 6 мес. и более. Максимальная суточная доза - 1000 мг.
С целью эрадикации Helycobacter pylori в комбинации с др. ЛС: кларитромицин - 500 мг, лансопразол - 30 мг и амоксициллин - 1000 мг, все ЛС по 2 раза в сутки, в течение 10-14 дней; кларитромицин - 500 мг, омепразол - 20 мг и амоксициллин - 1000 мг, все ЛС по 2 раза в сутки, в течение 10 дней; кларитромицин - 500 мг 3 раза в сутки, омепразол 40 мг/сут, в течение 14 дней, с назначением омепразола в течение следующих 14 дней в дозе 20 мг/сут.
У больных с почечной недостаточностью с клиренсом креатинина 10-30 мл/мин, дозу препарата следует снизить в 2 раза, либо увеличить интервал в 2 раза. Максимальная длительность курса у пациентов этой группы должна составлять не более 14 дней.
Условия хранения
При температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
3 года. Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.
Особые указания
Имеются сообщения о нарушении функции печени в форме от повышения активности "печеночных" ферментов до гепатита (с холестазом и без холестаза). Нарушения функции печени могут быть выраженными, но, как правило, являются обратимыми. В отдельных случаях, при серьезных сопутствующих заболеваниях или одновременном приеме других препаратов, может развиться фатальная печеночная недостаточность. Симптомы гепатита включают в себя анорексию, желтуху, потемнение мочи, кожный зуд, боли в животе. При обнаружении признаков гепатита прием кларитромицина должен быть немедленно прекращен. При наличии хронических заболеваний печени необходимо проводить регулярный контроль ферментов сыворотки крови.
При применении кларитромицина отмечались случаи удлинения интервала QT на электрокардиограмме и случаи развития аритмии, включая "пируэтную" желудочковую тахикардию. К факторам риска развития аритмии относятся тяжелая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, некорригированная гипокалиемия или гипомагниемия, клинически значимая брадикардия (менее 50 ударов в минуту), одновременное применение антиаритмических средств класса IA (хинидин, дизопирамид, прокаинамид) и класса III (дофетилид, амиодарон, соталол). Склонность к удлинению интервала QT на электрокардиограмме в связи с приемом лекарственных препаратов особенно характерна для пациентов пожилого возраста. Кларитромиции должен применяться с осторожностью при ишемической болезни сердца, тяжелой сердечной недостаточности, гипомагниемии, выраженной брадикардии и при одновременном назначении антиаритмических средств IA и III класса, а также у пациентов пожилого возраста. При данных состояниях и при одновременном приеме кларитромицина с этими препаратами следует регулярно проводить контроль электрокардиограммы на предмет увеличения интервала QT. Кларитромицин противопоказан пациентам с врожденным или приобретенным удлинением интервала QT, гипокалиемией, а также с эпизодами желудочковой аритмии в анамнезе.
При одновременном применении с цизапридом, пимозидом, астемизолом или терфенадином происходит удлинение интервала QT, развитие сердечных аритмий, включая желудочковую пароксизмальную тахикардию, фибрилляцию желудочков и трепетание или мерцание желудочков. Одновременное применение кларитромицина с цизапридом, пимозидом, астемизолом или терфенадином противопоказано.
С осторожностью назначают на фоне препаратов, метаболизирующихся печенью (рекомендуется измерять их концентрацию в крови).
При совместном приеме пероральных антикоагулянтов (например, варфарина) и кларитромицина возможно кровотечение, выраженное увеличение международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового времени. В случае совместного применения с варфарином или другими непрямыми антикоагулянтами необходимо проводить мониторинг показателей МНО и протромбинового времени.
Необходимо обратить внимание на возможность перекрестной устойчивости между кларитромицином и другими антибиотиками из группы макролидов, а также линкомицином и клиндамицином.
При длительном или повторном применении препарата возможно развитие суперинфекции (рост нечувствительных бактерий и грибов).
При лечении практически всеми антибактериальными средствами, в том числе кларитромицином, описаны случаи псевдомембранозного колита, тяжесть которого может варьировать от легкой до угрожающей жизни. Антибактериальные препараты могут изменить нормальную микрофлору кишечника, что может привести к росту Clostridium difficile. Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile, необходимо подозревать у всех пациентов с диареей, развившиеся после применения антибактериальных средств. После проведения курса антибиотикотерапии необходимо тщательное медицинское наблюдение за пациентом. Описывались случаи развития псевдомембранозного колита спустя 2 месяца после приема антибиотиков. В легких случаях достаточно отмены лечения и применения ионообменных смол (колестирамин, колестипол), в тяжелых случаях показано возмещение потери жидкости, электролитов и белка, назначение ванкомицина, бацитрацина или метронидазола. Нельзя применять лекарственные средства, тормозящие перистальтику кишечника.
Учитывая растущую резистентность Streptococcus pneumoniae к макролидам, важно проводить тестирование чувствительности при назначении кларитромицина пациентам с внебольничной пневмонией. При госпитальной пневмонии кларитромицин следует применять в комбинации с соответствующими антибиотиками.
Инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести чаше всего вызваны Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes. При этом оба возбудителя могут быть устойчивы к макролидам. Поэтому важно проводить тест на чувствительность.
В случае появления острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилактическая реакция, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, лекарственная сыпь с эозинофилией и системной симптоматикой (DRESS -синдром), необходимо сразу же прекратить прием кларитромицина и начать соответствующую терапию.
При необходимости снижения дозы на 75% возможно использование лекарственной формы "Клабакс - гранулы для приготовления суспензии - 125 мг/мл".
Описание
Антибиотик-макролид.
Фармакодинамика
Полусинтетический макролидный антибиотик широкого спектра действия. Нарушает синтез белка микроорганизмов (связывается с 50S субъединицей мембраны рибосом микробной клетки). Действует на вне- и внутриклеточно расположенных возбудителей.
Активность кларитромицина в у отношении большинства штаммов следующих микроорганизмов доказана как in vitro, так и в клинической практике:
Микробиологически активный метаболит кларитромицина - 14(R)-гидроксикларитромицин, вдвое более активен, чем исходное соединение по отношению к Haemophilus influenzae. Кларитромицин и его метаболит в сочетании могут оказывать как аддитивное, так и синергическое действие на Haemophilus influenzae in vitro и in vivo, в зависимости от штамма бактерии.
Большинство штаммов стафилококков, устойчивых к метициллину и оксациллину, резистентны к кларитромицину. Возможно развитие перекрестной резистентности к кларитромицину и другим антибиотикам группы макролидов, а также линкомицину и клиндамицину.
Побочные действия
Классификация побочных реакций по частоте развития (количество зарегистрированных случаев/количество пациентов): очень часто (≥1/10), часто (≥1/100. <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), неизвестно (побочные эффекты из опыта постмаркетингового применения; частота не может быть оценена на основе имеющихся данных).
Со стороны нервной системы: часто - головная боль, бессонница; нечасто - потеря сознания1, дискинезия1, головокружение, сонливость, тремор, беспокойство, повышенная возбудимость3; неизвестно - судороги, психотические расстройства, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, нарушения сновидений ("кошмарные" или необычные сновидения), парестезия, мания.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - вазодилатация1; нечасто - остановка сердца1, мерцательная аритмия, удлинение интервала QT на электрокардиограмме, экстрасистолия1, трепетание предсердий; неизвестно - желудочковая тахикардия (в том числе тина "пируэт").
Со стороны дыхательной системы: нечасто - астма1, носовое кровотечение2, тромбоэмболия легочной артерии1.
Со стороны мочевыделительной системы: неизвестно - почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.
Со стороны пищеварительной системы: часто - диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боль в области живота; нечасто - эзофагит1, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь2, гастрит, прокталгия2, стоматит, глоссит, вздутие живота4, запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм, холестаз4, гепатит (холестатический или гепатоцеллюлярный4); неизвестно - острый панкреатит, изменение цвета языка и зубов, печеночная недостаточность, желтуха.
Со стороны органов чувств: часто - дисгевзия, извращение вкуса, нечасто - вертиго, нарушение слуха, звон в ушах: неизвестно - глухота, агевзия (потеря вкусовых ощущений), паросмия, аносмия.
Со стороны кожных покровов: часто - интенсивное потоотделение (гипергидроз), неизвестно - акне, геморрагии.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: нечасто - мышечный спазм3, костно-мышечная скованность1, миалгия2; неизвестно - рабдомиолиз2*. миопатия.
Со стороны обмена веществ и питания: нечасто - анорексия, ухудшение аппетита.
Лабораторные показатели: часто - отклонение в печеночной пробе; нечасто - повышение концентрации креатинина1, повышение концентрации мочевины1, изменение отношения альбумин-глобулин, лейкопения, нейтропепия4, эозинофилия4, тромбоцитемия3, повышение активности в крови: аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) 4, щелочной фосфатазы (ЩФ) 4, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) 4; неизвестно - агранулоцитоз, тромбоцитопения, увеличение значения международного нормализованного отношения (МПО), удлинение протромбинового времени, изменение цвета мочи, гипербилирубинемия.
Общие расстройства: очень часто - флебит в месте инъекции1; часто - боль в месте инъекции1, воспаление в месте инъекции1; нечасто - недомогание, гипертермия, астения, боль в грудной клетке4, утомляемость4, озноб4.
Инфекционные и паразитарные заболевания: нечасто - целлюлит1, кандидоз, гастроэнтерит2, вторичные инфекции3 (в том числе вагинальные); неизвестно псевдомембранозный колит, рожа.
* В некоторых сообщениях о рабдомиолизе кларитромицин принимался совместно с другими лекарственными средствами, с приемом которых, как известно, связано развитие рабдомиолиза (статины, фибраты, колхицин или аллопуринол).
1 Сообщения о данных нежелательных реакциях были получены только при применении препарата Клацид®, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий.
2 Сообщения о данных нежелательных реакциях были получены только при применении препарата Клацид®, таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой.
3 Сообщения о данных нежелательных реакциях были подучены только при применении препарата Клацид®, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь.
4 Сообщения о данных нежелательных реакциях были получены только при применении препарата Клацид®, таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Применение при беременности и кормлении грудью
Безопасность кларитромицина во время беременности и кормления грудью не установлена. Поэтому в период беременности кларитромицин назначают только в случае отсутствия альтернативной терапии, если предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.
Кларитромицин проникает в грудное молоко, поэтому при необходимости приема в период лактации грудное вскармливание необходимо прекратить.
Взаимодействие
При одновременном применении с астемизолом, цизапридом, пимозидом, терфенадином сообщалось о повышении концентрации последних в крови, что может привести к возникновению сердечных аритмий (удлинение интервала QT на электрокардиограмме, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, "пируэтная" тахикардия). Одновременное применение кларитромицина с астемизолом, цизапридом, пимозидом, терфенадином противопоказано.
Одновременное использование кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина (алкалоиды спорыньи) может привести к острой эрготаминовой интоксикации, сопровождающейся тяжелым периферическим вазоспазмом (нарушение чувствительности, парестезии, боли и выраженное уменьшение пульсации в конечностях, нарушения со стороны центральной нервной системы - головокружение, судороги, кома).
Одновременный прием кларитромицина с алкалоидами спорыньи противопоказан.
Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина с ототоксичными препаратами, в первую очередь с аминогликозидами, в связи с увеличением ототоксичности. Во время и после окончания лечения должен выполняться контроль функции органа слуха и вестибулярного аппарата.
Одновременное применение зидовудина у ВИЧ-инфицированных взрослых пациентов может приводить к уменьшению равновесных концентраций зидовудина. Так как кларитромицин влияет на абсорбцию одновременно принимаемого внутрь зидовудина, рекомендуется принимать эти средства не менее чем с 4-часовым интервалом.
Кларитромицин ингибирует переносчик Р-гликопротеин, субстратом которого является дигоксин. При одновременном применении кларитромицина и дигоксина следует тщательно контролировать концентрацию дигоксина в плазме крови (возможно повышение его концентрации и развитие потенциально летальных нарушений ритма сердца).
Взаимодействия, обусловленные изоферментами CYP3A
Препараты, являющиеся индукторами изофермента CYP3A4 (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой продырявленный) могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести с к субтерапевтической концентрации кларитромицина, что приводит к снижению его эффективности. Кроме того, необходимо наблюдать за концентрацией индуктора изофермента CYP3A в плазме крови, которая может повыситься из-за ингибирования изофермента CYP3A кларитромицином.
Следующие препараты обладают доказанным или предполагаемым влиянием на концентрацию кларитромицина в плазме крови; в случае их совместного применения может потребоваться коррекция переход на альтернативное лечение.
Эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин, рифапентин увеличивают метаболизм кларитромицина, уменьшая его концентрацию в плазме крови и увеличивая концентрацию его биологически активного метаболита 14-гндроксикларитромицина. У пациентов, получающих индукторы изоферментов CYP3A, должны рассматриваться альтернативные варианты антибактериальной терапии. Одновременное применение кларитромицина и рифабутина приводит к повышению концентрации рифабутина и снижению концентрации кларитромицина в плазме крови с риском развития увеита.
Концентрация кларитромицина снижается при использовании этравирина, но повышается концентрация активного метаболита 14-гидроксикларитромицина. Поскольку 14-гидроксикларитромицин обладает низкой активностью по отношению к инфекциям Mycobacterium avium complex (MAC), общая активность в отношении их возбудителей может меняться, поэтому для лечения MAC следует рассматривать альтернативное лечение.
Одновременное применение флуконазола приводит к увеличению равновесной концентрации и площади под кривой "концентрация-время" кларитромицина на 33% и 18% соответственно. При этом равновесная концентрация 14-гидроксикларитромицина не меняется. Корректировка дозы кларитромицина не требуется.
Фармакокинетическое исследование показало, что совместное применение ритонавира в дозе 200 мг каждые восемь часов и кларитромицина в дозе 500 мг каждые 12 часов привело к заметному подавлению метаболизма кларитромицина. При совместном применении ритонавира максимальная концентрация кларитромицина увеличилась на 31%, минимальная на 182% и площадь под кривой "концентрация-время" увеличилась на 77%. Было отмечено полное подавление образования 14-гидроксикларитромицина. У принимающих ритонавир пациентов с нормальной функцией почек кларитромицин может применяться без корректировки дозы. У пациентов с хронической почечной недостаточностью необходима коррекция дозы: при клиренсе креатинина 30-60 мл/мин доза кларитромицина должна быть уменьшена на 50%, а при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин доза кларитромицина должна быть снижена на 75%. Ритонавир не следует принимать совместно с кларитромицином в дозе, превышающей 1 г/сут.
При одновременном применении кларитромицина и инсулина, а также некоторых пероральных гипогликемических препаратов, снижающих концентрацию глюкозы, таких как натеглинид, пиоглитазон, репаглинид и росиглитазон, вследствие ингибирования изофермента CYP3A кларитромицином, может развиться гипогликемия. Рекомендуется тщательный контроль концентрации глюкозы.
Одновременное применение кларитромицина, ингибирующего CYP3A, с лекарственным средством, метаболизм которого осуществляется с помощью CYP3A, может приводить к повышению концентрации этого лекарственного средства, к увеличению или продлению как его терапевтического эффекта, так и побочного действия. Кларитромицин с субстратами CYP3A должен применяться с осторожностью, особенно в случае узкого профиля безопасности (например, карбамазепин) и/или если субстрат активно метаболизируется изоферментами CYP3A. При необходимости доза препаратов корригируется. Рекомендуется проводить мониторинг концентраций лекарственных средств, метаболизируемых CYP3A, при одновременном применении кларитромицина.
Метаболизм следующих препаратов/классов осуществляется тем же изоферментом CYP3A, что и метаболизм кларитромицина, например, алпразолам, карбамазепин, цилостазол. циклоспорин, дизопирамид, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, непрямые антикоагулянты (например, варфарин), хинидин, рифабутин, силденафил, такролимус, триазолам и винбластин. Также к агонистам изофермента CYP3A относятся следующие препараты, противопоказанные к совместному применению с кларитромицином: астемизол, цизаприд, пимозид, терфенадин, ловастатин, симвастатин, алкалоиды спорыньи. К препаратам, взаимодействующим подобным образом через другие изоферменты в рамках системы цитохрома Р450, относятся фенитоин, теофиллин и вальпроевая кислота.
При одновременном применении непрямых антикоагулянтов (в том числе варфарина) возможно усиление их действия, поэтому рекомендуется тщательный мониторинг протромбинового времени и международного нормализованного отношения (МНО).
При одновременном применении с кларитромицином отмечается увеличение равновесных концентраций омепразола (максимальная концентрация, площадь под кривой "концентрация-время" и период полувыведения увеличиваются на 30%, 89% и 34% соответственно). Средний показатель pH в просвете желудка меняется с 5,2 при приеме только омепразола до 5.7 при одновременном применении кларитромицина.
Метаболизм силденафила, тадалафила, варденафила (ингибиторов фосфодиэстеразы-5 - ФДЭ5) проходит с участием изоферментов CYP3A. При совместном применении кларитромицина с силденафилом, тадалафилом или варденафилом возможно увеличение ингибирующего воздействия па ФДЭ5. При применении этих препаратов совместно с кларитромицином следует рассмотреть возможность уменьшения дозы силденафила, тадалафила и варденафила.
Одновременное применение кларитромицина и теофиллина приводит к увеличению концентрации теофиллина в плазме крови. У пациентов, получающих высокие дозы теофиллина, необходим контроль плазменной концентрации теофиллина.
Одновременное применение кларитромицина и карбамазепина может приводить к увеличению концентрации карбамазепина в плазме крови.
При одновременном применении кларитромицина с толтеродином у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2D6 может потребоваться снижение дозы толтеродина, так как у этой группы пациентов метаболизм толтеродина осуществляется через CYP3A.
При одновременном применении кларитромицина (1 г/сут) с мидазоламом, принимаемым перорально, возможно увеличение площади под кривой "концентрация-время" мидазолама в 7 раз. При одновременном применении мидазолама для внутривенного введения этот показатель увеличивался в 2,7 раз. Одновременный прием кларитромицина с мидазоламом для перорального применения противопоказан.
Необходимо соблюдать осторожность и рассматривать возможность коррекции дозы при одновременном применении кларитромицина с мидазоламом, назначаемым внутривенно, а также с другими бензодиазепинами, которые метаболизируются изоферментами CYP3A (триазолам и алпразолам).
Кларитромицин уменьшает клиренс триазолама и таким образом может повышать его эффект с развитием сонливости и спутанности сознания. Клинически значимое взаимодействие кларитромицина с бензодиазепинами, метаболизм которых не зависит от изоферментов CYP3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), маловероятно.
С осторожностью назначают с цилостазолом, циклоспорином, метилпреднизолоном, такролимусом, винбластином, фенитоином и вальпроевой кислотой (метаболизируются через другие изоферменты цитохрома Р450). Необходима коррекция дозы лекарственного средства и контроль концентрации в крови.
При совместном приеме с антиаритмическими препаратами IA класса (хинидин, прокаинамид, дизопирамид) и III класса (дофетилид, амиодарон, соталол) возможно возникновение "пируэтной" желудочковой тахикардии. Необходим контроль ЭКГ (увеличение интервала QT), сывороточных концентраций этих лекарственных средств. Сообщалось о случаях развития гипогликемии при совместном применении кларитромицина и дизопирамида. Необходимо контролировать концентрацию глюкозы в плазме кропи при одновременном применении этих препаратов.
Одновременное применение с ингибиторами ГМГ-Ко А-редуктазы (симвастатин, ловастатин) приводит к повышенному риску развития миопатии и рабдомиолиза. Одновременное применение кларитромицина с симвастатином и ловастатином противопоказано.
Кларитромицин следует применять с осторожностью при комбинированной терапии с другими статинами. При необходимости совместного приема со статинами необходимо применять статины, не зависящие от метаболизма CYP3A (например, флувастатин). Рекомендуется принимать наименьшую дозу статина. Следует контролировать развитие признаков и симптомов миопатии.
При одновременном применении кларитромицина и блокаторов "медленных" кальциевых каналов, которые метаболизируется изоферментом CYP3A4 (например, верапамил, амлодипин, дилтиазем), следует соблюдать осторожность, поскольку существует риск возникновения артериальной гипотензии. Плазменные концентрации кларитромицина так же, как и блокаторов "медленных" кальциевых каналов, могут повышаться при одновременном применении. Артериальная гипотензия, брадиаритмия и лактоацидоз возможны при одновременном приеме кларитромицина и верапамила.
Колхицин является субстратом и для CYP3A, и для Р-гликопротеина, ингибируемых кларитромицином. Однократное применение 0,6 мг колхицина на фоне применения кларитромицина 250 мг дважды в день в течение недели приводит к увеличению максимальной концентрации колхицина на 197% и площади под кривой "концентрация-время" на 239% по сравнению с изолированным применением колхицина. Одновременное применение кларитромицина и колхицина противопоказано.
При одновременном применении кларитромицина (1г/сут) и атазанавира (400 мг/сут) возможно увеличение площади под кривой "концентрация-время" атазанавира на 28%. кларитромицина в 2 раза, уменьшение площади под кривой "концентрация-время" 14-гидроксикларитромицина на 70%. Благодаря широкому терапевтическому диапазону кларитромицина уменьшения его дозы у пациентов с нормальной почечной функцией не требуется. У пациентов с клиренсом креатинина 30-60 мл/мин доза кларитромицина должна быть снижена на 50%, а у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин доза должна быть снижена на 75%.
Дозы кларитромицина свыше 1000 мг нельзя применять одновременно с ингибиторами протеаз.
При одновременном применении кларитромицина и итраконазола возможно обоюдное повышение концентрации препаратов в плазме. За пациентами, одновременно принимающими итраконазол и кларитромицин. необходимо тщательное наблюдение из-за возможного усиления или увеличения продолжительности фармакологических эффектов этих лекарственных средств.
При одновременном применении кларитромицина (1 r/сут) и саквинавира (в мягких желатиновых капсулах, 1200 мг 3 раза в день) возможно увеличение площади под кривой "концентрация-время" и равновесной концентрации саквинавира на 177% и 187% соответственно, а кларитромицина на 40%. При одновременном применении этих двух препаратов в течение ограниченного времени в дозах и лекарственных формах, указанных выше, коррекции дозы не требуется. Результаты исследования лекарственных взаимодействий с использованием саквинавира в мягких желатиновых капсулах могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при применении саквинавира в твердых желатиновых капеллах. Результаты исследования лекарственных взаимодействий при монотерапии саквинавиром могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при терапии саквинарином/ритонавиром. При приеме саквинавира совместно с ритонавиром следует учитывать потенциальное влияние ритонавира на кларитромицин.
Передозировка
Вероятно развитие симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея); головная боль, спутанность сознания.
При передозировке необходимо немедленное промывание желудка и симптоматическое лечение. Гемодиализ и перитонеальный диализ не приводят к значительному изменению уровня кларитромицина в сыворотке крови.
